Позадилонная простатэктомия

РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ ПОЗАДИЛОННЫМ ДОСТУПОМ



Рак… Даже от одного этого слова у многих возникает страх в глубине сердца, потому что это слово – приговор. Приговор всем планам, мечтам, надеждам, особенно, если это рак предстательной железы.

Оглавление:

Радикальная простатэктомия – это хирургическое решение проблемы для людей, страдающих местнораспространенным и локализованным раковым заболеванием в предстательной железе – простате. По сути, это хирургическое удаление предстательной железы и некоторой части тканей, окружающей ее. Узнать стоимость лечения такой онкологии в Израиле можно на сайте http://ichilovtop.com. Интересен тот факт, что в странах, где непринят этот действительно радикальный метод, смертность пациентов с раком простаты выше на 50%.

Она делится на три метода хирургического вмешательства:
  1. Позадилонный доступ.
  2. Промежностный метод.
  3. Лапароскопический метод.

Одним методов простатэктомии является позадилонный доступ. Это хирургическое вмешательство, называемое также методом по Миллину-Лидскому, которое предоставляет доступ хирургам к предстательной железе. Этот способ нельзя применять при тяжелых заболеваниях мочевого пузыря или осложнениях болезни половых органов. Рекомендуется данный метод только на начальных стадиях ракового заболевания.

Впервые этот метод был применен доктором Т. Миллиным в 1945 году. Этот метод до сих пор является популярным и распространенным среди онкологов, специализирующихся на лечении больных раком простаты. До середины 1980-х годов радикальная простатэктомия была трудновыполнимой по многим причинам (кровопотери, технологии). Благодаря прогрессу этот способ лечения рака простаты стал намного безопасным.

Преимуществом этого метода является факт отсутствия хирургического воздействия на мочевой пузырь пациента. Также при исследовании иных методов простатэктомии было выявлено, что выживаемость пациентов не ниже среднестатистических данных, а рецидив практически отсутствует.



Недостатком радикальной простатэктомии позадилонным доступом является возможность появления гнойников в тканях в области малого таза, тазового тромбофлебита, лонных костях и стриктуры уретры. Также пациент должен быть относительно здоровым, так как данный процесс требует больших восстановительных человеческих ресурсов.

В итоге можно сказать, что радикальная простатэктомия позадилонным доступом позволяет контролировать лечение рака простаты, избежать большинство осложнений и рецидива. Также это помогает продлить жизнь пациентам не старше 75 лет, минимум на десять лет. Однако требуется постоянное наблюдение врачей на протяжении от двух месяцев до пяти лет.

Источник: http://nauka03.ru/lechenie/radikalnaja-prostatektomija-pozadilonnym-dostupom.html

Позадилонная простатэктомия

Рак предстательной железы

Операцию следует проводить не менее чем 6-8 недель спустя после трансуретральной резекции простаты. После биопсии простаты воспалительные явления в окружающих тканях также обычно стихают через несколько недель, и операцию производят в эти же сроки. Очистительная клизма утром в день операции, бинтование нижних конечностей и заблаговременное прекращение приема антикоагулянтов длительного действия также обязательны.



Наиболее исчерпывающее описание позадилобковой простатэктомии сделано Walsh (1983), и в этом разделе мы лишь остановимся на наиболее существенных моментах операции.

В мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея. Нижнесрединная внебрюшинная лапаротомия протяженностью от симфиза до пупка производится в положении больного на спине в небольшом положении Трендэленбурга и при немного разломанном на уровне пупка операционном столе. Этим достигается увеличение расстояния между симфизом и пупочным кольцом.

После обнажения Ретцевого пространства брюшина мобилизуется и смещается так, чтобы обнажить общие подвздошные сосуды от уровня их бифуркации. Пересечение vas deferens на этом уровне не обязательно. Лимфаденэктомия должна предшествовать простатэктомии, т.к. по сути она носит не лечебный, а диагностический характер. Лимфодиссекция начинается с рассечения фасциального футляра общей подвздошной вены. Вопрос о сохранении лимфатических коллекторов, идущих вдоль общей подвздошной артерии — спорный. Walsh рекомендует сохранять последние для нормального лимфооттока от нижних конечностей (Walsh, 1998). После «сбрасывания» с общей подвздошной вены клетчатки с лимфоузлами лимфодиссекция продолжается далее вглубь по стенке малого таза до обтураторного нерва, каудально до бедренного канала и краниально до бифуркации общей подвздошной артерии, из развилки которой удаляются лимфатические узлы. По окончании лимфодиссекции наружная подвздошная вена, начальная часть внутренней подвздошной артерии, обтураторный нерв и боковая стенка малого таза между ними должны быть практически скелетезированы. Обтураторные сосуды по возможности следует оставлять интактными, т.к. они играют роль в сохранении потенции (Peters, 1996). Аналогичная операция выполняется с противоположной стороны. Следует отметить, что при поражении одной доли простаты, вероятность поражения ипсилатеральных лимфатических узлов выше, что нужно учитывать при выполнении лимфодиссекции.

Исторически считалось, что при выполнении радикальной простатэктомии хирург отправлял удаленные лимфатические узлы на срочное гистологическое исследование, т.к. в случае обнаружения метастазов операция на этом, как правило, заканчивалась. С появлением ПСА изменился контингент больных, подвергающихся радикальной простатэктомии, улучшилось дооперационное стадирование и появилась возможность дооперационно оценить вероятность наличия метастазов в лимфатических узлах. Существует много публикаций, говорящих о том, что при наличии у больного хорошо или умеренно дифференцированной опухоли (Глисон 2-7) и отсутствии явного поражения лимфатических узлов срочное гистологическое исследование последних не обязательно (Sgrignoli et аl.,1994). Более того, многие авторы указывают на возможность невыполнения лимфаденэктомии при пальпаторно нормальных лимфатических узлах, Глисоне <7 и ПСА < 10, т.к. вероятность наличия метастазов низка (Bishoffet аl., 1995; Bangmaet al., 1995).

Тем не менее, для определения судьбы последующего лечения и оценки эффективности того или иного метода, информация о состоянии лимфатических узлов является крайне важной и в большинстве клиник лимфодиссекция выполняется (Matveev et al., 1996). О целесообразности продолжения операции у больных с N+M0 говорят результаты интересного ретроспективного исследования из клиники Мейо, проведенного на 790 больных. Радикальная простатэктомия в сочетании с МАБ обеспечила хороший местный контроль и хорошие показатели выживаемости (Seay et аl., 1998). Совершенно очевидно, что для достоверного ответа на этот вопрос необходимы большие рандомизированные исследования, проведение которых крайне затруднено по этическим соображениям.



В заключение следует отметить о возможности выполнения лапароскопической лимфаденэктомии, что особенно актуально при выполнении промежностной простатэктомии или для решения вопроса о радикальной лучевой терапии.

Рассечение внутренней тазовой фасции и мобилизация простаты. После удаления жировой ткани, покрывающей переднюю поверхность простаты с помощью рабочего тупфера, становятся отчетливо видны пубопростатические связки, поверхностная ветвь глубокой вены полового члена между ними и место перехода тазовой фасции на простату. Рассечение эндопельвикальной фасции производится немного латеральное простаты. При этом следует лишь сделать поверхностно небольшое отверстие скальпелем. Вены Санториниева сплетения находятся непосредственно под фасцией и могут быть легко повреждены при неосторожном движении. Артерии и ветви тазового сплетения, идущие к простате, уретре и кавернозным телам, находятся под венозным комплексом. После рассечения тазовой фасции с двух сторон разрез может быть продолжен ножницами по направлению к пубопростатическим связкам. Далее с помощью пальцев, введенных в разрезы фасции, простата легко мобилизуется по латеральной поверхности вплоть до верхушки.

Рассечение пубопростатических связок и перевязка дорсального венозного комплекса. Этот этап операции является наиболее ответственным и при его выполнении излишняя поспешность нежелательна. Важно понимать, что перевязка дорсального комплекса возможна только после пересечения пубопростатических связок. Последние являются не просто короткими тяжами, а скорее имеют пирамидальную форму и значительную протяженность, фиксируя к симфизу не только простату, но и мембранозную уретру (Steiner, 1994). Рассечение пубопростатических связок осуществляется только под контролем зрения на глубину не больше нужной для мобилизации простаты. После адекватного рассечения связок простата становится значительно мобильней и легко смещается кзади, тем самым обеспечивая лучший доступ к венозному комплексу. Перед перевязкой глубокого комплекса лигируется, или коагулируется и пересекается поверхностная вена, что после рассечения пубопростатических связок не представляет значительного труда. Если к этому моменту верхушка простаты была достаточно мобилизована от мышечных волокон levator ani, в мембранозной уретре пальпаторно определяется катетер Фолея и расположенный над передней стенкой уретры массив дорсального венозного комплекса, имеющий толщину до 2 см. Между ними пальпируется небольшое углубление в виде желоба, которое является правильным слоем для проведения диссектора или модифицированной иглы Дешана между этими структурами и наложением лигатуры. При перевязке венозного комплекса простата отводится максимально кзади либо тупфером, либо специальным простатическим ретрактором, тем самым, как бы натягивая вены дорсального комплекса.

При пересечении венозного комплекса может наблюдаться незначительное кровотечение из уходящих сосудов, которое легко останавливается. В случае продолжающегося кровотечения из дорсального комплекса после его перевязки последний ушивается непрерывным обвивным 2.0 хромированным кетгутовым швом. Особое внимание следует уделить методике пересечения венозного комплекса. Как известно уретра проходит сквозь предстательную железу не строго по центру, а часть простаты кзади от уретры простирается более дистально, чем передняя часть. Поэтому, чтобы разрез не прошел через верхушку простаты, направление скальпеля должно быть под углом 45 градусов к уретре.

После пересечения дорсального венозного комплекса при условии хорошего гемостаза в поле зрения появляется передняя стенка уретры. Сразу же латеральнее и кзади от уретры проходят сосудисто-нервные пучки.



При выполнении нервосберегающей операции прямоугольный диссектор проводится непосредственно под уретрой медиальнее сосудисто-нервного пучка, тем самым предохраняя его от повреждения. Передняя стенка уретры рассекается ножницами до того, как катетер Фолея не появится в поле зрения. Далее некоторые хирурги предпочитают наложить один или несколько швов будущего уретропузырного анастомоза, т.к. после полного отсечения уретры нахождение ее передней стенки может быть затруднено. Однако можно просто ограничиться провизорной лигатурой для дальнейшей идентификации слизистой уретры на другом этапе операции. Катетер Фолея зажимом выводится из уретры, пересекается, и используется для тракции простаты. После этого становится хорошо видна задняя стенка уретры с задней порцией поперечно-полосатого сфинктера, ректоуретральной мышцей и фасцией Денонвильера под ней.

Прямоугольный диссектор проводится под этим комплексом в слое между прямой кишкой и фасцией Денонвильера и данные структуры послойно пересекаются скальпелем. Если вы находитесь в нужном слое между прямой кишкой и фасцией Денонвильера, то тупым путем с помощью пальцев простата легко мобилизуется по задней поверхности. Одной из ошибок является неполное рассечение ректоуретральной мышцы. В данном случае выделение задней поверхности простаты обычно затруднено, что говорит, что вы работаете слишком поверхностно. После мобилизации простаты по задней поверхности начинают определяться латеральные ножки простаты, под которыми проходят сосудисто-нервные пучки. Латеральная тазовая фасция представляет собой тонкий слой ткани по бокам от простаты, который рассекается острым путем, после чего латеральные ножки простаты лигируются и пересекаются.

При выполнении нервосберегающей простатэктомии необходимо сохранение сосудисто-нервных пучков, проходящих между листками латеральной тазовой фасции — levator fascia и prostatic fascia. Для этого поверхностный листок латеральной тазовой фасции (levator fascia) рассекается по ходу сосудисто-нервного пучка, обнажая его, и последний «сбрасывается» с простаты после лигирования мелких ветвей, идущих к ней. После освобождения сосудисто-нервных пучков пересекаются латеральные ножки простаты (Walsh, 1998). Использование электрокоагуляции при работе в близости от сосудисто-нервного пучка и чрезмерной тракции простаты может привести к его повреждению и должно избегаться.

Согласно рекомендациям Первых Международных Консультаций по Раку Простаты нервосберегающая операция имеет строгие показания (1996), а именно:

1. Нормальная потенция до операции и сильное желание ее сохранить.



2. Отсутствие пальпируемого узла со стороны сохраняемого сосудисто-нервного пучка.

3. Отсутствие низкодифференцированной опухоли (G3 или Глисон 4-5) в большинстве биопсий.

Отсутствие пальпируемой опухоли в области верхушки простаты, отсутствие опухоли в области верхушки при биопсии. Наиболее безопасным является выполнение нервосберегающей операции с одной стороны при условии отсутствия опухоли в этой доле простаты по данным трансректальной секстантной биопсии.

На этом этапе операции простата мобилизована по задней поверхности, и далее можно приступить к выделению семенных пузырьков и ампулы семявыносящих протоков. Для идентификации этих структур фасция Деновильера рассекается ножницами по средней линии, диссектор заводится под vas deferens, который далее лигируется и пересекается. Аналогично пересекается семявыносящий проток с другой стороны. Нахождение семенных пузырьков, расположенных чуть латеральнее не представляет трудностей. При выделении семенных пузырьков и лигировании кровоснабжающих их сосудов необходимо помнить, что тазовое нервное сплетение расположено на латеральной поверхности последних. Поэтому диссекция семенных пузырьков должна выполняться осторожно при хорошем визуальном контроле.

При рассечении передней стенки мочевого пузыря в месте ее соединения с простатой нужно быть уверенным, что линия разреза не проходит через ткань простаты. Как только в просвете мочевого пузыря появляется балончик катетера Фолея, последний сдувается, вводится в рану, берется на держалку и используется для тракции. Для визуализации мочеточниковых устьев в просвет мочевого пузыря устанавливается пузырный крючок. Рассечение задней и боковых стенок шейки мочевого пузыря осуществляется непосредственно по линии перехода последних на простату (рис. 15). После удаления препарата, состоящего из простаты, семенных пузырьков и культей семявыносящих протоков, проводится тщательный гемостаз.

Формирование шейки мочевого пузыря. Если вы сомневаетесь в целостности мочеточников, а также для безопасности при ушивании мочевого пузыря, мочеточники можно закатетеризировать. Для предотвращения образования стриктуры анастомоза слизистая мочевого пузыря выворачивается наружу отдельными кетгутовыми швами. Шейка мочевого пузыря ушивается 2-х рядным кетгутовым швом по типу «ракетки» до диаметра, пропускающего кончик указательного пальца (рис. 16).

Показания и методика уретросохраняющей операции.

Сохранение шейки мочевого пузыря и проксимальной части уретры поданным разных авторов способствует уменьшению частоты образования стриктур везикоуретрального анастомоза и может способствовать раннему восстановлению контроля за мочеиспусканием (Lee et al., 1997). Этот вид операции имеет свои строгие показания:

1) отсутствие опухоли в переходной зоне и основании простаты

2) отсутствие предшествующих операций на шейке мочевого пузыря (ТУР простаты)



3) отсутствие средней доли

4) ПСА < 10 нг/мл (Lee et al., 1997).

После полной мобилизации семенных пузырьков по задней поверхности мочевого пузыря между ним и простатой появляется визуально определяемая граница. Циркулярная диссекция по этой границе приводит к тому, что между простатой и мочевым пузырем появляется простатическая уретра, протяженностью до 1 см. Последняя пересекается и анастомозируется с дистальной уретрой, с помощью наложения пйти или шести 3-0 хромированных кетгутовых швов (Lee et аl., 1997).

Как мы упоминали выше, наложение провизорных швов на дистальную уретру возможно при рассечении последней на первых этапах операции. С одной стороны, это облегчает наложение швов, с другой, в области операционной раны появляются многочисленные держалки, неосторожное обращение с которыми часто приводит к прорезыванию лигатур. В любом случае для создания уретровезикального анастомоза накладывается 4-6 швов, обычно на 12, 2, 5, 6, 7 и 10 часах. В качестве шовного материала лучше использовать хромированный кетгут 3-0. Особенное внимание следует обращать на наложение швов по задней поверхности анастомоза, т.к. при необходимости наложения дополнительных швов на 5-7 часах это практически невозможно. Каждый шов начинается с прохождения иглой стенки уретры. При этом в шов следует захватывать слизистую, подслизистую оболочки и волокна поперечно-полосатого сфинктера. Гладкомышечный слой стенки уретры таким образом не попадает в шов, что способствует лучшему восстановлению контроля за мочеиспусканием (Walsh, 1997). Далее игла проводится через шейку мочевого пузыря. После наложения части швов в уретру вводится катетер Фолея NF и проводится в мочевой пузырь. Балончик следует раздуть после наложения всех швов с тем, чтобы его случайно не проткнуть. По завершении наложения всех швов последние поочередно затягиваются по возможности под контролем зрения. Балончик катетера Фолея раздувается до 30 мл. Анастомоз проверяется на герметичность и при ее отсутствии накладываются дополнительные швы. В малый таз устанавливается один или два страховых дренажа. Рана послойно ушивается.

Частота серьезных осложнений после радикальной простатэктомии в последние годы значительно снизилась благодаря более анатомичному подходу к операции и накопившемуся опыту хирургов.



Наиболее частым интраоперационым осложнением является венозное кровотечение. Повреждение вен Санториниева сплетения обычно происходит при рассечении эндопельвикальной фасции и при попытке перевязки дорсального венозного комплекса. В случае начавшегося кровотечения единственным способом его остановки является ушивание венозного комплекса, что возможно только после его полного пересечения. При попытке остановить кровотечение при непересеченном дорсальном комплексе, тракция за простату только приводит к большему зиянию поврежденных вен и усилению кровотечения. Хороший гемостаз необходим, т.к. пересечение уретры должно выполняться только в условиях хорошей видимости. При правильном выполнении всех этапов операции кровопотери обычно не превышают 1 литра.

Более редкими осложнениями радикальной простатэктомии являются повреждение прямой кишки (0.6-2.9%) (Zincke et аl, 1994, Hautman et at., 1994) и мочеточника (0.2%) (Hautman et аl., 1994). При немедленно распознанном повреждении прямой кишки края дефекта освежаются и ушиваются 2-х рядным швом. Анальный сфинктер дилятируется и рана промывается раствором антибиотиков. Между прямой кишкой и уретровезикальным анастомозом целесообразно уложить большой сальник, который можно провести в небольшой разрез в брюшине. В послеоперационном периоде больным назначают антибиотики широкого спектра действия против аэробной и анаэробной флоры. При такой тактике больным удается избежать раневой инфекции, тазового абсцесса и ретоуретрального свища (Borland and Walsh, 1992). В случае наличия неблагоприятных моментов как предшествующая лучевая терапия, некомпенсированный сахарный диабет и др., более безопасно наложить колостому. Повреждение мочеточников обычно происходит в непосредственной близости от устья и требует реимплантации.

05.10.ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

хирургическое лечение онкологических заболеваний по КВОТАМ читать

12.03.Биопсия предстательной железы.

Повышение уровня ПСА (>2,5нг/мл), может свидетельствовать о злокачественной опухоли предстательной железы. читать



19.05.Бесплатное гормональное лечение РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Научная программа в Национальном медицинском исследовательском радиологическом центре читать

03.01.Высокотехнологическая помощь ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

Медицинский радиологический научный центр МЗ РФ читать

26.11.ДЕНЬ ОТКРЫТЫХ ДВЕРЕЙ,



посвященный диагностике и профилактике злокачественных образований кожи. читать

Источник: http://prostatecancer.ru/khirurgicheskoe_lech/pozadilonnaja_pro.html

Все особенности и нюансы радикальной позадилонной простатэктомии

Рак предстательной железы является одним из наиболее частых злокачественных новообразований, которые появляются у мужчин возрастной категории выше 40-ка лет. Сегодня во многих государствах рак простаты выходит по имеющейся статистике на третье, а иногда и на второе место по смертности из-за болезней связанных с раком у мужчин.

Наиболее результативный и очень распространенный способ излечения этого локализованного заболевания – радикальная простатэктомия.

Наиболее хорошо себя зарекомендовала позадилонная методика (нервосохраняющая). Она дает возможность обеспечить легкий и свободный доступ к лимфоузлам таза и в некоторых случаях обеспечивает лучшие шансы сохранения половой функции. Например, если практиковать перинатальный подход её можно сберечь лишь в 25-ти – 30-ти процентах случаев. В то же время радикальная позадилонная простатэктомия имеет более высокие показатели. Также она переносится немного легче, чем иные варианты вмешательства и имеет гораздо меньший риск возможных повреждений в районе прямой кишки.



После того как решение о произведении операции было принято, врач обязан обсудить с пациентом использование нервосберегающего варианта. И при его согласии начать приготовление к ней.

Риски и осложнения, которые могут возникнуть в процессе и после операции

При операционном вмешательстве иногда появляются проблемы. Рассмотрим их подробнее.

Три главные проблемы, которые наблюдаются у больных после операции:

  • недержание мочи;
  • дисфункция эректильная;
  • возможный рецидив опухоли (об этом явлении можно судить по возрастанию уровня ПСА – простатического антигена).

Свести к минимуму появление рецидива, можно, если проводить постоянное тщательное обследование заболевших и своевременно реагировать на происходящие у них процессы. Предупредить эректильную дисфункцию и недержание мочи, тоже возможно. Это зависит от хирургической техники. Также после операции во многих случаях эректильную дисфункцию успешно лечат ингибиторами фосфодиэстеразы 5-ого типа (к примеру, силденафилом).

Но имеются и другие, менее распространенные риски.


  • кровотечение (послеоперационное);
  • тромбоз, возникший в глубоких венах, находящихся в нижних конечностях;
  • повреждения в мочевом пузыре;
  • эмболия артерий в легких;
  • инфаркт миокарда;
  • склероз шейки (мочевой пузырь);
  • несостоятельность анастомоза.

Эти проблемы в большей степени зависят от общего состояния пациента и квалификации хирурга проводящего операцию. Добавим, что врачебные ошибки могут привести даже к смерти пациента.

Поэтому очень важно, если необходима радикальная простатэктомия, обращаться в современные клиники с отличной репутацией и к высококвалифицированным специалистам.

Сегодня возможность серьезных проблем после проведения такой операции существенно снизилась. Это связано с накопленным в настоящее время хирургическим опытом и грамотным анатомическим подходом.

Если говорить непосредственно о интраоперационных осложнениях, то наиболее часто случается венозное кровотечение. Повреждение в районе Санториниева сплетения может возникнуть из-за рассечения в зоне эндопельвикальной фасции, особенно при осуществлении перевязки венозной дорсальной системы. Если кровотечение уже началось, то единственный метод его прекращения – ушивка венозной системы, что можно сделать только после её полноценного пересечения. Если этого не осуществить, то попытка предотвратить кровотечение, приведет к его усилению, а также зиянию травмированных вен.

Грамотный гемостаз очень нужен, поскольку пересечение такого органа как уретра, обязано выполняться при отличной видимости. Если все этапы операционного вмешательства были выполнены безупречно, то кровопотери, даже в самом худшем случае, не должны быть больше одного литра.



Когда проводится радикальная простатэктомия, в редких случаях могут возникнуть повреждения, возникающие в мочеточнике и в прямой кишке. Если они распознаны сразу, то проблемы с мочеточниками, требуют осуществления реимплантации. Повреждения участка прямой кишки тоже ликвидируются. Происходит это так. Сперва освежают края дефекта. Затем осуществляется его ушивка (используется двухрядный шов). Потом дилятируют сфинктер и возникшую рану промывают специализированным раствором, в составе которого присутствуют антибиотики.

Между уретровезикальным анастомозом и областью прямой кишки разумно поставить крупный сальник, вводимый в компактный разрез брюшины.

После проведения оперативного вмешательства пациентам назначают целый ряд антибиотиков, которые имеют широкий эффект позитивного воздействия на анаэробную и аэробную флору.

Благодаря этому больные могут избежать ректоуретрального свища, абсцесса таза и инфекции в образованной ране.

Что следует знать при подготовке и проведении операции?

Подготовка перед операционным вмешательством

Саму операцию надо осуществлять только после 6-ти – 8-ми недель, с момента проведения трансуретральной резекции железы. Когда биопсия простаты сделана, процессы воспаления в тканях находящихся рядом тканях обычно начинают постепенно стихать, и операцию проводят в указанные выше сроки.



Также делают клизму, чтобы очистить кишку перед такой процедурой и бинтуют нижние конечности. Перед операционным вмешательством врачи требуют, чтобы больной заблаговременно перестал принимать антикоагулянты, имеющие длительное воздействие.

Хирургическая техника

Отметим некоторые моменты процедуры. Производится установка кратера Фолея в мочевой пузырь. Чтобы произвести внебрюшинную лапаротомию (нижнесрединную) больной укладывается на спину, при этом он занимает положение Тределенбурга на частично разломанном в районе пупка специализированном столе для операции. Это дает возможность увеличить расстояние между кольцом пупка и симфизом.

При рассечении стенки (передней) мочевого пузыря в зоне его соединения с предстательной железой, надо удостовериться, что разрез не идет через ткань этого органа. Когда в просвете пузыря возникает катетер Фолея, этот баллончик сдувается. Потом его вводят в ранку, берут за держалку и применяют для тракции. Чтобы визуализировать устья мочеточников ставится специальный крючок (пузырный). Боковые и задние стенки, относящиеся к шейке мочевого пузырька, рассекают строго по линии переходящей в простату.

Как уже говорилось выше, когда удаляется простата, культи протоков для выноса семени, а также семенные пузырьки, осуществляется скрупулезный гемостаз.

Если возникает сомнение, что мочеточники удастся сохранить в целости, а также необходимо обеспечить безопасность при ушивке мочевого пузыря, тогда их надо закатеризировать.


Чтобы не образовалась стриктура анастомоза, необходимо слизистую пузыря вывернуть наружу, в районе некоторых кетгутовых швов. Его шейку, как уже говорилось ранее, ушивают двухрядным швом (тип «ракетка») до определенных показателей диаметра (чтобы он пропускал кончик поверхности указательного пальца).

Послеоперационный период

Когда радикальная простатэктомия проведена, начинается послеоперационное лечение. В течение двух-трех суток рекомендуется принимать опиоидные анальгетики. Это необходимо для обезболивающего эффекта. Затем он достигается ректальным (иногда используется внутримышечный метод) введением диклофенака.

В течение суток после операции надо ограничить использование жидкости, на второй день – минимизировать употребление различной пищи (как жирной, так и постной). Только на 3-тьи сутки можно попробовать нормально питаться.

Дренажи убирают, когда выделения начинают прекращаться. Обычно к концу первого недельного срока (если осложнений не имеется) производится выписка больных вместе с постоянным катетером в уретре. Через 21 день его удаляют, после чего больные начинают выполнять специальный комплекс упражнений, чтобы укрепить механизм сфинктера.

Биохимический рецидив

Радикальная простатэктомия – это традиционный способ лечения пациентов, у которых имеется локализованный клинически рак простаты. Она заслужено считается наиболее надежным вариантом избавления от данного заболевания. Но, примерно, у трети больных наблюдается рост ПСА, в период после операции.

Биохимический рецидив – это выявленное повышение ПСА до «негативных значений» либо его рост после определенного времени нормализации.



Но если даже зафиксировано такое увеличение, то при его незначительном превышении порога не имеется необходимости в осуществлении процедур лучевой либо гормональной терапии.

Многие высококвалифицированные медики считают, что небольшое, но наблюдающееся стабильно увеличение ПСА, после того как была осуществлена радикальная простатэктомия, не является свидетельством о начавшемся рецидиве.

Во многих случаях неизмененная ткань простаты может иметься на крае резекции (очень часто на верхушке). Она бывает доброкачественной и может быть выявлена в 15-ти процентах биопсий, выполняемых после операции, из везикального анастомоза в уретре.

Также возрастание уровня ПСА может объясняться имеющимися тканями, продуцирующими этот секрет. Они могут находиться в мочевом пузыре, селезенке, паравезикальных видах тканей и в основании уретры. Надо четко разграничивать ситуации, когда ПСА повышается моментально после осуществления операции, и когда его возрастание замечено спустя определенный временной период.

При первом случае это может оказаться следствием наличия метастаз при проведении РПП или обнаружением положительного хирургического края. Второй вариант объясняется прогрессом метастаз либо рецидивом местного характера.



Время достаточное для полувыведения этого белка (ПСА), по утверждениям специалистов, составляет примерно 2,6 суток. Снижение его до неопределяемого уровня, осуществляется в течение двух-четырех недель, если ткань железы (сюда относится как её злокачественные, так и доброкачественные части) полностью удалена при проведении РПП. Врачи рекомендуют начать измерение ПСА через три месяца, после того как была проведена радикальная простатэктомия.

Уровень-минимум ПСА, обнаруживаемый в крови, очень часто находится в зависимости от применяемых лабораторных способов, но, как правило, показатели менее 0,1-ого нг/мл определяться не могут. Если уровень после операции невозможно определить, это вовсе не означает полное выздоровление. У 40-ка % подобных пациентов, при последующем наблюдении возникает рецидив опухоли.

Существенным клиническим показателем считается увеличение уровня ПСА больше 0,4-ех нг/мл. Ученые-медики доказали что подобные цифры говорят о рецидиве болезни в течение от полугода до сорока девяти месяцев после оперативного вмешательства.

Способы и сроки прогрессирования заболевания, если биохимический рецидив выявлен, могут быть разными. С момента определения рецидива до возникновения значительных клинических метастаз, которые потребуют незамедлительного излечения, обычно может пройти лет 8. При последующем лечении жизнь можно продлить еще лет на пять, после чего наступает смерть от рака простаты.

Также специалисты смогли установить, что у пациентов с высокими показателями суммы Глисона, срок появления метастаз значительно уменьшается. Это особенно актуально, если время, за которое развился биохимический рецидив, оказалось меньше двух лет.



Пациенты, у которых имеется высокий риск дальнейшего прогресса опухоли, относятся к первоочередным кандидатам для осуществления адъювантного вида терапии, как можно раньше.

Сделать правильный отдаленный прогноз мужчинам с имеющимся рецидивом РПЖ – тяжелая задача. Надо брать во внимание большое число факторов. Прежде всего, это градация опухоли согласно Глисону, стадия болезни, имеющееся состояние лимфоузлов, наблюдаемые показатели ПСА (дооперационные).

В любом случае, необходимо чтобы состояние больного контролировали опытные специалисты-медики. Тогда шансы на выздоровление, или, по крайней мере, на продление жизни существенно увеличиваются.

Добавить комментарий Отменить ответ

Перед использованием каких либо способов лечения и лекарственных препаратов вы обязаны проконсультироваться с врачом.

Копирование материалов сайта запрещено. Все тексты на нашем сайте оригинальные и защищены законом РФ «Об авторских правах».

Источник: http://kaklechitprostatit.ru/lechenie/pozadilonnaja-prostatektomija.html



Как проводится операция радикальной простатэктомии и период реабилитации

Хирургическим лечением доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака простаты является радикальная простатэктомия: ход операции при этом строго регламентирован и представляет определенную последовательность действий лечащего врача. В процессе данной операции удаляется вся простата одновременно с прилегающими семенными пузырьками. Выполнение операции возможно через позадилонный или промежностный доступ. В некоторых ситуациях пациенту могут быть удалены регионарные лимфатические узлы таза. У большинства пациентов радикальная простатэктомия может быть проведена по особой нервосберегающей методике, предполагающей сохранность эректильной функции.

Радикальная простатэктомия противопоказана для проведения в следующих ситуациях:

  • маленький размер предстательной железы;
  • трудности в доступе к органу из-за анатомических показателей либо в результате наличия послеоперационных рубцов;
  • проблемы в работоспособности сердца и дыхательной системы, которые не позволяют выполнять анестезию ввиду опасности для жизни больного.

Диагностирование перед хирургическим вмешательством включает несколько исследований:

  • крови на ПСА, онкомаркеры;
  • электрокардиограмму;
  • ТРУЗИ;
  • изучение функций органов системы мочевыведения;
  • биопсию простаты.

Перед отправкой на операцию проводит обязательную консультацию анестезиолог. Он предложит несколько вариантов анестезии с учетом результатов проведенных анализов и анамнеза заболеваний: общий наркоз, спинальная анестезия, местное обезболивание.

Радикальная простатэктомия может быть проведена через один из двух возможных доступов: в области живота через разрез (позадилонная), в районе промежности (перинеальная).

1 Хирургическое вмешательство

При таком вмешательстве возможно убрать чрезмерно увеличенную предстательную железу с одновременным иссечением регионарных лимфатических узлов. К подобной разновидности операции прибегают чаще из-за того, что она позволяет оценить состояние лимфоузлов таза.

Выполнение расширенной лимфаденэктомии таза показано при диагнозе «локализованный рак предстательной железы с умеренным риском», при котором возможность иррадиирования метастазов в лимфатические узлы составляет более чем 7%.

Ход операции радикальной простатэктомии позадилонной состоит из нескольких пунктов.

  1. Производят нижний разрез посередине длиной, составляющей от 7 до 9 см.
  2. Затем хирург слоями проводит рассечение тканей передней стенки брюшины. При этом он отделяет шейку мочевого пузыря, предстательную железу, крупные подвздошные сосуды с расположенными вдоль них тазовыми лимфоузлами.
  3. По мере надобности врач сначала выполняет лимфаденэктомию, процесс которой представляет ликвидацию регионарных лимфатических узлов. Эта процедура предшествует главной.
  4. Затем осуществляется мобилизация и резекция предстательной железы с семенными пузырьками. При оперативном вмешательстве с простатой убирают простатический участок уретры, пересекая канал мочеиспускания.
  5. После этого врач накладывает везико-уретральный анастомоз. Иными словами, соединяет путем сшивания оставшийся промежуток уретры и шейку мочевого пузыря.
  6. Затем делают гемостаз с дренированием ложа простаты. Операционную рану зашивают по слоям.

Позадилонная радикальная простатэктомия по продолжительности занимает 2,5 или 3 часа.

2 Техника выполнения

Посредством этой оперативной техники осуществляют извлечение предстательной железы, делая разрез в районе промежности.

Перинеальный доступ характеризуют следующие преимущества:

  • длительность процедуры меньше;
  • малый объем кровопотерь;
  • достать железу проще;
  • в послеоперационный период пациент ощущает меньше боли;
  • укороченное время на госпитализацию и восстановление.

Минусом техники является отсутствие возможности иссечь местные лимфатические узлы. По данному способу сложнее работать с волокнами нервов, которые располагаются около простаты и отвечают за потенцию.

Через доступ в промежности не оперируют, если у пациента:

В последнем случае проводится либо позадилонная техника, либо гормональное лечение в целях уменьшения железы перед хирургическим вмешательством.

Больного располагают в верхнем литотомическом положении. На участке промежности делают U-образный разрез промеж мошонки и ануса. Производят послойное рассечение тканей, чтобы визуально стала видна предстательная железа и семенные пузырьки. Простату вкупе с простатическим отрезком уретры хирург убирает. Остатки фрагмента канала мочеиспускания соединяет швом с шейкой мочевого пузыря. Устанавливают катетер в мочевом пузыре. Ушивание раны производят слоями. На перинеальную радикальную простатэктомию затрачивается в среднем от 2 до 2 часов 30 минут.

Когда показана радикальная простатэктомия с сохранением нервов?

В последнее время использование обоих техник простатэктомии позволяет сохранить без изменений эректильную функцию. Это становится возможным благодаря сбережению нервных волокон в простате. В ситуации отсутствия такой возможности при злокачественном процессе в простате делают подводку соседствующих нервов. Риск развития эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии равен 3%.

3 Лечебная терапия

Обыкновенно после радикального оперирования хирургом пациенты пребывают в стационаре от 4 до 7 дней. Так как радикальная простатэктомия — обширная операция, она требует после проведения приема больших доз обезболивающих препаратов пациентами. Еще необходимо четкое врачебное наблюдение, поддержание работоспособности мочевого пузыря, регулирование водного уровня в организме.

После простатэктомии радикальной период восстановления здоровья протекает в следующем порядке:

  1. В первые 24 часа пациента кормят жидкой и облегченной пищей, временами усаживают на постели.
  2. Во вторые сутки его постепенно переводят на привычный рацион. При отсутствии примесей крови в моче уретральный катетер извлекают.
  3. На протяжении третьего дня пациенту рекомендовано повышать двигательную способность. На осмотре лечащий врач убирает дренаж. При отсутствии осложнений и добавочных назначений человека направляют на выздоровление домой. Для реабилитации отводится 4 недели, а после этого мужчина может возвратиться к тому объему двигательной нагрузки, который был для него привычен прежде.

4 Осложнения

Во избежание кровотечений врач пользуется инновационными методиками при осуществлении вмешательства. Подбираемое в индивидуальном порядке лекарственное сопровождение операции позволяет избежать инфекции.

После оперирования в результате сужения шейки мочевого пузыря могут отмечаться некоторые негативные моменты:

  • участившиеся позывы либо эпизодический самопроизвольный выход мочи;
  • изменения строения уретры — сужение стенок из-за катетеризации.

Сейчас имеются современные бестравматичные техники установки катетера. Совмещение их с лекарственными препаратами и особенным режимом потребления жидкости дает возможность предотвратить появление подобных осложнений.

У некоторых из пациентов возможна ретроградная эякуляция. Однако данное проявление не изменяет сексуальной активности и патологией не признается.

Развитие серьезных осложнений возможно в менее чем 1% ситуаций. При этом может развиться тромбоз, эмболизм артерий легких, инсульт и др.

Выписывая пациента, доктор подбирает набор процедур для индивидуального выполнения.

Основным их назначением является восстановление удерживающей способности мочи и акта мочевыведения. Комплекс мер ориентирован на дозированные нагрузки в виде упражнений для мышечного аппарата дна таза. Также врач консультирует на предмет восстановления половых функций с учетом возрастной группы пациента.

Спустя 3 месяца с момента операции мужчине предстоит сдать кровь на ПСА, повторять анализ через каждые 3 месяца в году, а потом каждые 2 года.

И немного о секретах.

Вы когда-нибудь мучались от проблем из-за ПРОСТАТИТА? Судя по тому, что вы читаете эту статью — победа была не на вашей стороне. И конечно вы не по наслышке знаете что такое:

  • Повышенная раздражительность
  • Нарушенное мочеиспускание
  • Проблемы с эрекцией

А теперь ответьте на вопрос: вас это устраивает? Разве проблемы можно терпеть? А сколько денег вы уже «слили» на неэффективное лечение? Правильно — пора с этим кончать! Согласны? Именно поэтому мы решили опубликовать ссылку с комментарием Главного Уролога страны, в котором он рекоммендует обратить внимание на одно очень эффективное средство от ПРОСТАТИТА. Читать статью…

Источник: http://prostatis.ru/kak-provoditsya-operaciya-radikalnoj-prostatektomii-i-period-reabilitacii.html

Радикальная позадилонная простатэктомия: симптомы, диагностика, осложнения

В настоящее время ведущим методом лечения локальной формы рака предстательной железы признана радикальная простатэктомия, позволяющая полностью удалить пораженный орган и обеспечить местный контроль над ростом опухоли. Проведение данного вмешательства основано на современных подходах, обеспечивающих комбинацию онкологической радикальности, функциональности, включающей сохранение сосудисто-нервных пучков, обеспечивающих сохранение эректильной функции и удержание мочи.

Основные требования к операции: тщательная препаровка тканей, аккуратная обработка дорсального венозного комплекса, сохранение наружного сфинктера и нейрососудистого пучка были подробно описаны Р. С. Walsh.

Показания к радикальной простатэктомии:

стадия Т3, при которой гистологически определен высокодифференцированный тип опухоли;

ограниченный внекапсулярный рост;

шкала Глисона <7;

титр ПСА ниже 20 нг/мл.

Противопоказания

Малая вероятность продолжительного выживания пациента из-за сопутствующих заболеваний и низкая степень гистологической дифференциации при стадии Т1 i pT2, стадия Т3, при которой имеется:

многоочаговый внекапсулярный рост;

высокий уровень ПСА;

Помимо сугубо локальных противопоказаний, существует и ряд других, к которым относятся:

наличие выраженной инфекции верхних и нижних мочевых путей;

имеющееся различной степени недержание мочи;

хронические тромбофлебиты и случаи тромбоэмболии в анамнезе;

выраженная сердечно-легочная недостаточность;

Нужно помнить и о том, что гистологически обнаруживаемый рак дает более низкий процент осложнений, нежели тот, что сопровождается клиникой. На результативность влияет и объем опухоли – чем она больше, тем частота осложнений выше.

Рак предстательной железы у большинства мужчин — заболевание пожилых людей, причем во внимание берется биологический возраст пациента. Предположительно он должен прожить еще 10 лет, что предопределяет четкую дооперационную оценку показателей физического и умственного состояния. Идеально подходящими считаются больные со стадией Т, и T2N. Однако существуют определенные сложности в дооперационной оценке стадии, которую не всегда можно четко установить. На протяжении последних 5—6 лет ситуация со стадированием во многом изменилась, поскольку Международная классификация болезней 10-го пересмотра внесла ясность относительно распространенности опухоли. К тому же проводимая неоадъюовантная терапия позволяет у значительной части пациентов добиться перевода первоначальной стадии Т3 в стадию Т, что делает опухоль операбельной.

Следует помнить, что после трансуретральной резекции или наружной радиотерапии радикальная операция становится опасной и не всегда целесообразной, поскольку риск развития осложнений значительно возрастает.

Большинство онкоурологов и пациентов с локализованной формой рака первоначально осуществляют лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию. По окончании этой кропотливой процедуры проводится надлонная либо промежностная простатэктомия. Помимо радикального удаления пораженной раком простаты, максимальное иссечение запирательных лимфоузлов, а также узлов вдоль a. iliaca interna позволяет снизить N-стадию рака предстательной железы почти у 59% больных.

Оба вида радикальной простатэктомии — позадилонная и промежностная — являются сложными хирургическими вмешательствами, иногда чреватыми как обширной интраоперационной кровепотерей, так и последующими осложнениями: недержанием или задержкой мочи, эректильной дисфункцией.

Крайне затруднительных ситуаций можно избежать, во-первых, четким знанием особенностей кровоснабжения и венозного оттока в малом тазу и, во-вторых, методичностью и тщательностью выполнения приемов удаления простато-везикулярного комплекса.

Успешность и безопасность позадилонной простатэктомии обеспечиваются:

упреждающей перевязкой и безопасным рассечением дорсального венозного комплекса;

сохранением латеральных сосудисто-нервных пучков;

атравматичным пересечением лонно-простатических связок;

сохранением наружного сфинктера уретры;

полноценностью наложения пузырно-уретрального анастомоза.

Предоперационная подготовка пациента

Кишечник тщательно подготавливается за двое суток: назначается жидкая пища, а накануне операции вечером и утром делаются очистительные клизмы.

После трансректальной игольчатой биопсии операцию целесообразно проводить спустя 6—8 недель.

Воспалительная реакция в стенке прямой кишки, инфильтрация, отек могут осложнить интраоперационную препаровку прямой кишки. Это особенно важно в ситуации, когда планируется проведение сохраняющего нервы вмешательства.

Техника радикальной позадилонной простатэктомии

Многие десятилетия проблема простатэктомии оставалась своеобразной «тайной за семью печатями», поскольку глубина залегания органа, обилие сосудистых сплетений, наличие тесных межорганных взаимоотношений и позднее распознавание рака простаты делали опасным и мало осуществимым радикальное хирургическое вмешательство.

К началу 60-х годов XX ст. радикальная простатэктомия стала рекомендуемым методом лечения локально ограниченного рака простаты. Однако отсутствие точности в определении клинической стадии и сравнительно плохие отдаленные результаты способствовали распространению мнения, что наружная радиотерапия более эффективна, нежели радикальная простатэктомия. Через 20 лет ситуация стала меняться, и T.C.Igel сумел убедительно доказать, что радикальная простатэктомия в сравниваемых стадиях превышает по результативности лучевую терапию. Улучшение оперативной техники привело к существенному снижению летальности и послеоперационных осложнений, таких, как недержание мочи и импотенция. В Европе к 2000 г. урологи предпочитали позадилонный подход для радикальной простатэктомии.

После выделения предпузырного пространства обнажаются паравезикальные ткани, и отводится брюшина от наружных подвздошных артерий и латеральной брюшной стенки. При этом четко видна внутритазовая фасция, играющая ключевую роль в мобилизации верхушки предстательной железы и проксимальной уретры.

После тщательного препарирования превезикальной ткани внутритазовая фасция рассекается продольно с обеих сторон от простаты, чем достигается хороший доступ к парапростатическому пространству. Важным моментом является использование ножниц, а не тупого пальцевого отделения m. levator ani от парапростатической ткани. Такой прием может стать причиной трудно останавливаемого кровотечения из-за неосторожного повреждения проходящих здесь тонкостенных и широких добавочных вен.

Изогнутыми и острыми ножницами лонно-простатические связки пересекаются непосредственно у симфиза. Они лишены сосудистых образований и не кровоточат, если бережно отнестись к подлежащим ветвям санториниевого сплетения и v. dorsalis penis. Некоторые урологи не стремятся пересекать лонно-простатические связки, однако, как показывает наш опыт, их роль в удержании мочи, скорее всего, минимальна. Сохранение этих структур вместе с шейкой мочевого пузыря помогает сократить время до восстановления нормального удержания мочи. После этого простату нужно тщательно освободить от окружающего жира, отвести мышечные волокна levator ani и оставить нетронутым рабдосфинктер. В уретру вводится катетер №18, чтобы облегчить идентификацию подлежащих тканей и внутритазовой фасции с v. dorsalis penis и plexus Santorinii, которые аккуратно выделяются и перевязываются. Под основной венозный ствол максимально низко над уретрой помещается изогнутый зажим для обратного проведения лигатуры, которой перевязывается венозный пучок. Нужно обезопасить этот этап еще одной-двумя лигатурами, проводимыми справа и слева, чем достигается надежное упреждение кровотечения в этой области. Другой путь — прошить швами, накладываемыми проксимально на нерипростатическую фасцию.

Обилие как артериальных, так и венозных сосудов, участвующих в кровообеспечении предстательной железы, вынуждает к их последовательный тщательной перевязке.

Особое внимание следует уделить тщательности выполнения всех этапов простатэктомии, поскольку эта операция не терпит торопливости. G. Bartsch использует популярный и довольно емкий термин, характеризующий этапы простатэктомии — «step by step». При чрезмерно быстром, суетливом проведении операции результаты могут оказаться хуже в отношении объема кровопотери и функциональности.

Аккуратные действия по остановке венозного кровотечения облегчают и делают безопасными дальнейшие этапы. Перевязанный и прошитый венозный дорсальный пучок пересекается.

Препарирование следует проводить только острыми ножницами, начиная от верхушки простаты. При этом справа и слева от нее вскрывается простатическая фасция так, чтобы не повредить проходящий латерально и дорсально сосудисто-нервный пучок. Отдельные ветви, направляющиеся в предстательную железу, пережимаются изогнутыми мягкими длинными зажимами и пересекаются. Заключенный в фасциальные листки сосудисто-нервный пучок смещается книзу, ближе к прямой кишке.

При сохранении нейроваскулярного пучка отделение висцеральной фасции от предстательной железы следует начинать кпереди от шейки мочевого пузыря. Только потом проводится мобилизация пучка от верхушки простаты с пересечением латеральных ножек вне пределов семенных пузырьков.

Передняя стенка уретры поперечно рассекается на 2 мм дистальнее верхушки, после чего становится хорошо видимым уретральный катетер. На переднюю стенку уретры накладываются две провизорные лигатуры, которые наряду с другими, используются для последующего наложения пузырно-уретрального анастомоза. Предпочтение можно отдать нитям — монокрил или биосин 3/0. Волокна рабдосфинктера формируют ∞-образную петлю вокруг мембранозной уретры и их нужно аккуратно разъединить.

Уретральный катетер вывихивается в рану таза, поперечно пересекается, дистальный конец удаляется, а с помощью центрального конца предстательная железа легко приподнимается кверху. Как только становится видимым семенной бугорок, нижняя стенка уретры пересекается ниже отверстий семенного бугорка. Осторожно подтягивается кверху весь комплекс предстательной железы, отделенный от уретры и пересекаются мышечные тяжи m. retroure- thralis, идущие от верхушки предстательной железы к фасции Денонвиллье.

Дальнейший ход простатэктомии может иметь двоякую направленность. Можно продолжать выделение предстательной железы снизу вверх, приближаясь к семенным пузырькам. Этот прием чреват опасностью контакта с мочеточниками, а поэтому порой целесообразнее изменить последовательность этапов операции.

Ткани вблизи простаты препарируются, легируются и с обеих сторон пересекаются. С латеральных участков необходимо убрать весь жир. Железа при этом хорошо отделяется от прямой кишки, если делать это аккуратно и осмотрительно. Препарирование семенных пузырьков позволяет мобилизовать основание простаты, причем нижняя стенка семенных пузырьков отделяется тупфером и они легко отворачиваются.

Позадилонная радикальная простатэктомия – сложный вид урологической операции, чреватый рядом интра- и послеоперационных опасных осложнений. Их частоту удается снизить, а у ряда пациентов и вовсе избежать, если четко выполнять следующие условия:

оптимальное положение пациента с приподнятым тазом и создание супинационной позиции;

неторопливое и тщательное препарирование боковых поверхностей предстательной железы в направлении верхушки с отчетливым контролем перехода к уретре;

осуществление контроля за санториниевым сплетением посредством аккуратной и методичной перевязки дорсального венозного комплекса и его рассечения;

осторожное выделение препростатической уретры из окружающих тканей. Отсечение тяжей, связывающих переднюю поверхность каудально проходящей фасции Денонвиллье и отделение от стенки прямой кишки под визуальным контролем;

широкое иссечение сосудисто-нервного пучка на стороне локализации опухоли;

выделение сосудисто-нервного пучка непосредственно над капсулой предстательной железы при односторонней «эректильно-протективной технике» на стороне, свободной от опухоли;

точное аккуратное отсечение шейки мочевого пузыря с особым вниманием к мочеточникам;

реконструкция шейки мочевого пузыря с эвертированием слизистой, наложение анастомоза достаточного диаметра и четкое адаптирование краев слизистой уретры и мочевого пузыря;

наложение анастомоза достаточного диаметра.

Избежать формирования стриктур анастомоза удается, тщательно сопоставляя уретральную и пузырную слизистые. Стриктуры могут развиваться у пациентов с экстравазацией мочи, мочевой инфекцией и у больных, которые ранее подвергались операциям на шейке мочевого пузыря.

Интраоперационные осложнения

Риск осложнений, ассоциированных с радикальной простатэктомией, может быть минимизирован путем оптимизации этапов лечения больного, от адекватного подбора пациентов для операции, предоперационного обследования, соблюдения четкой техники операции, до ведения послеоперационного периода.

Интраоперационные кровотечения — критическая проблема, с которой считается каждый оперирующий хирург.

Наиболее серьезным осложнением является тазовое венозное интраоперационное кровотечение, особенно в тех случаях, когда неудачно проводится перевязка дорсального венозного комплекса. При проведении лимфаденэктомии во время удаления запирательных лимфоузлов можно повредить запирательные сосуды и запирательный нерв.

P. Hammerer, подсчитывая интраоперационную кровопотерю 320 радикальных простатэктомий, выявил, что у 43% оперированных она составила до 1 литра и от 1 до 1,5 литров у остальных 31,6%. У четверти пациентов потеря крови намерялась более чем 1,5 литра. Основываясь на собственном опыте, мы убеждены, что главным источником кровопотери являются многочисленные ретросимфизарные вены санториниевого сплетения, которые имеют многочисленные коллатерали с венозной сетью, проходящей по боковым поверхностям предстательной железы. Существует множество предложений технического плана перевязки вен, которые сводятся к:

упреждающему позадилобковому легированию дорсального венозного комплекса перед мобилизацией простаты;

рассечению уретры на 12 часах условного циферблата с последующим коагулированием ретросимфизарных вен;

иногда временному пережатию внутренних подвздошных артерий и остановке венозного кровотечения.

Пересечение одного или обоих мочеточников относится к разряду чрезвычайно редких осложнений, частота которых не превышает 1,6%. О них следует помнить всегда, а для профилактики вводить индигокрамин внутривенно при манипуляциях в непосредственной близости от места впадения мочеточников в мочевой пузырь.

При анализе потенциального риска и преимуществ радикальной простатэктомии необходима оценка таких факторов, как летальность и осложнения. Об успехе выполненной позадилонной радикальной простатэктомии можно говорить лишь тогда, когда в удаленном препарате отсутствует опухолевая пенетрация капсулы, морфологически не обнаруживаются метастазы в лимфоузлах, а пациент впоследствии удерживает мочу. Континенция мочи — наиболее важная составляющая результата операции.

Летальность, связанная с простатэктомией, может быть сведена к минимуму в основном за счет улучшения хирургической техники и отбора пациентов на операцию.

Большинство смертей обусловлены тромбоэмболией и зависят от общего предоперационного состояния пациентов, наличия у них тяжелых сопутствующих заболеваний жизненно важных органов и систем.

G. Muto после позадилонной радикальной простатэктомии у 296 пациентов выявил ранние осложнения: глубокий венозный тромбоз, лимфоцеле, дренированное хирургически, нагноение раны. Экстравазация мочи в месте анастомоза и повреждение прямой кишки, а также поздние — стриктура пузырно-уретрального анастомоза и выраженное стрессовое недержание мочи. Авторы подчеркивают, что радикальная простатэктомия, выполняемая в стадиях Tj и Т2, позволяет снизить летальность до 0,2 0,4% и повысить до 80% время, от прогрессии, на протяжении 10 лет.

Поскольку радикальная простатэктомия проводится в непосредственном контакте с прямой кишкой, существует опасность ее повреждения. R.N. Borland, Р. С. Walsh описывают 0,9%-ную частоту таких повреждений. M.Haggman приводит сведения о 10 случаях, подтвержденных повреждений прямой кишки в общей серии 270 позадилонных радикальных простатэктомий, что составляет 3,6%.

В основном, перфорация кишки наблюдалась после сквозной биопсии и преимущественно у пациентов со стадией рТ3. Тяжесть травмы, наносимой кишке, может быть различной от простого разволокнения мышечной стенки до грубой перфорации.

Частота и опасности повреждений прямой кишки повышаются после предшествующих операций на предстательной железе. Фиброзные сращения бывают довольно выраженными после ТУР или аденомэктомии. Редкие виды простатэктомии как salvage сопровождаются высоким риском повреждения прямой кишки — от 2.2 до 19%. При такого типа операциях, чтобы избежать риска повреждений, необходимо вскрывать брюшную полость и контролировать положение кишечной трубки.

Учитывая малую частоту данного вида осложнений, предлагаются различные варианты ликвидации: растяжение анального сфинктера, фиксация отводящего кишечного дренажа, профилактическое введение антибиотиков, немедленная операция с ушиванием поврежденного участка, интерпозиция сальника или временное отведение кала. M.Haggman сумел ликвидировать все 10 повреждений путем тщательного продольного ушивания кишки абсорбирующими швами 3—0.

В тех случаях, когда возникает лацерация передней стенки прямой кишки, необходимо упредить опасность свища, в том числе и ректоуретрального, наложив колостому. В подтверждение тому служат наблюдения T.C.Igel. По его данных умерли шесть пациентов без колостомии вследствие развившегося абсцесса таза, в то время как у трех со своевременно наложенной колостомой, в послеоперационном периоде проблем не было.

Примеры успешной ликвидации любых видов непреднамеренных осложнений — слабое утешение, куда более важно их избежать. Повреждения прямой кишки нужно тотчас ликвидировать наложением двухрядного шва и, как правило, это бывает достаточным, чтобы не предпринимать наложения anus praeternaturalis. Повреждения устьев мочеточников редки, и если они все же произошли, следует выполнить их имплантацию в мочевой пузырь.

Комментарии

Новости

  • Главная
  • Новости
  • Фото/Видео
    • Фото
    • Видео
  • Энциклопедия заболеваний
  • Симптоматика
  • Лекарства
  • Диетолог
  • Дети
  • Психология
  • Блог
    • Детский блог
    • Советы врача
    • Научные статьи
    • Статьи
    • Профессиональные заболевания

На сайте функционирует система коррекции ошибок. Обнаружив неточность в тексте, выделите ее и нажмите Ctrl+Enter

Источник: http://doctoroff.ru/radikalnaya-pozadilonnaya-prostatektomiya