Этические принципы паллиативной помощи

Этика современной паллиативной медицины. Хоспис – альтернативна активной эвтаназии.



Паллиативная медицина – это подход, направленный на улучшение качества жизни пациентов и членов их семей, находящихся перед лицом жизнеугрожающего заболевания, путем предупреждения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, точной оценке и лечению боли и других проблем физического, психического, психосоциального и духовного характера.

Оглавление:

Паллиативная помощь — это интегративная область, для эффективной работы в которой требуется объединение врачей, медсестер, сотрудников служб помощи на дому, социальных работников, духовных наставников, руководителей программ, сотрудников, работающих с детьми, волонтеров, психологов, фармацевтов, сотрудников реабилитационных центров, сотрудников, оказывающих поддержку членам семьи больного.

Целостный подход предполагает внимание к четырем группам проблем:

· Физические – симптомы (жалобы на недомогание), например: боль, кашель, усталость, жар.

· Психологические – тревоги, страхи, печаль, гнев.



· Социальные – потребности семьи, проблемы, связанные с пропитанием, работой, жильем и взаимоотношениями.

· Духовные – вопросы о смысле жизни и смерти, потребность в спокойствии (гармонии и согласии).

Многие думают, что паллиативная медицина – это оказание помощи пациентам в последние несколько дней их жизни, но на самом деле – это облегчение страданий и повышение качества жизни с момента обнаружения неизлечимой болезни. Цель паллиативной медицины – не удлинять или укорачивать жизнь, но повышать качество жизни с тем, чтобы оставшееся время – будь то дни, месяцы или годы – было максимально спокойным и плодотворным.

Паллиативная медицина может помочь при:

· Тяжелой почечной или сердечной недостаточности.


· Терминальной стадии легочных заболеваний.

· Прогрессирующих неврологических заболеваниях.

· Других жизнеугрожающих заболеваниях.

С целью готовности помочь немощному и безнадежно больному и уважения к старости создаются специальные лечебные учреждения — хосписы, в которых пациенты чувствуют, что живут полноценной духовной жизнью, а не доживают свой век в страшных муках. Хоспис — поистине действенная альтернатива эвтаназии.

Первое такое учреждение было создано в Англии, где в настоящее время их насчитывается более 140 (в 1986 году их было 53). Пациент хосписа окружен таким вниманием и заботой, о котором можно только мечтать, он — главная фигура этого учреждения, ему во всем идут навстречу, стараясь предугадать малейшее его желание. Здесь царит удивительно доброжелательная и доверительная атмосфера, которая позволяет пациенту чувствовать себя комфортно.

Родиной хосписов считается Англия. В отличие от обычных больниц в хосписе отсутствуют ограничения — при себе можно держать даже домашних животных, например, кошку или собаку, принимать родных, устраивать торжества. Хоспис никогда не отнимает у них надежду выздороветь. Шанс всегда есть — возможны ошибки в постановке диагноза или случаи невероятного самоисцеления организма. Если даже все надежды рухнули, остается последняя — на достойное завершение жизненного пути. Медперсонал подбирается по особым критериям, ведь в большинстве случаев речь идет об обреченных людях. Наштатных сотрудников всегопациентов, в то же времяпациентов обслуживаются на дому,приходят днем сами. Но пребывание в хосписе могут позволить себе даже в Англии далеко не все нуждающиеся. Ведь все это требует больших материальных затрат. Кроме государственных ассигнований в бюджет хосписа поступают средства от благотворительных организаций, различных клубов и фирм, а также пожертвования от частных лиц, завещаний в пользу хосписа от умирающих пациентов и др. Спонсорство в пользу хосписа поощряется средствами массовой информации и общественным мнением. В каждом хосписе бесплатно работает более 100 добровольцев, которые работают совершенно безвозмездно. Благотворительность стимулируется высокой нравственностью населения, обеспечивающей безнадежно больным достойную жизнь и смерть.



Один из инициаторов организации хосписов в Англии журналист Виктор Зорза принял участие и в открытии хосписа в 1990 году в Санкт-Петербурге. На сегодня это один из лучших хосписов страны. По его же инициативе в нашей стране создано Общество хосписов. Сейчас у нас открыты хосписы в Москве, Колпино, Иванове, Туле, Ярославле, Тюмени. Все они функционируют на безвозмездной основе под контролем Минздрава России.

Современное законодательство в области здравоохранения предоставляет пациентам право выбора согласиться на медицинское вмешательство (ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан) или отказаться от него (ст. 33). Право на жизнь, данное человеку в силу его рождения на Земле, не может быть оторвано от его права на достойную смерть. Сказано: "Страшнее ошибки в каком-то конкретном случае может быть только мнение, правильное сегодня, но ошибочное завтра. Это та ошибка, которую нельзя обнаружить в настоящем". Эти мудрые слова можно полностью отнести и к проблеме эвтаназии. Решение ее — задача общая — врачей и юристов, философов и богословов, одним словом, ученых всего мира, в том числе и российских. Последнее же слово всегда должно оставаться за законом.

Источник: http://megapredmet.ru/.html

Электронная библиотека

Основными принципами оказания паллиативной помощи являются:

· уважение к жизни;



· стремление делать добро;

· приоритет интересов больного;

· коллегиальность в принятии важных решений.

Осознавая неизбежность смерти, мы исходим из того, что жизнь неповторима, и стремимся поддерживать ее до тех пор, пока это отвечает интересам и желанию больного. В то же время врач не имеет ни морального, ни юридического права продлевать мучения, поэтому необходимо предпринять все возможное для избавления больного от страданий и длительного умирания. Если физические и нравственные страдания больного непереносимы и не поддаются коррекции, необходимо обсудить вопрос о введении больного в медикаментозный сон, не лишая его жизни.

Как бы мы не стремились продлить жизнь больного, наступает такой этап развития болезни, когда смерть неизбежна. Проведение реанимационных мероприятий оправдано только в тех случаях, когда больного можно возвратить к сознательной жизни без страданий. В остальных случаях, как это ни прискорбно, уход из жизни означает желанное избавление от страданий.



В обязанности врача не входит сохранение жизни больного любой ценой, в определенный момент нужно позволить больному спокойно умереть. Угасание надежды, безразличие, апатия, отказ от пищи – признаки того, что больной перестал сопротивляться и смирился с неизбежностью смерти. Интенсивная терапия и реанимация в подобных случаях вряд ли оправданы. В связи с тем, что многие решения в медицине принимаются на основе более или менее обоснованных предположений, во избежание ошибок все важные вопросы необходимо обсуждать коллегиально, с участием медперсонала и социального работника, самого пациента и его родственников. Кроме того, опыт показывает, что никогда нельзя исключать возможность улучшения состояния больного, если для этого есть хоть малейшие предпосылки.

Общий уход за пациентом является одной из наиболее важных составляющих деятельности медицинской сестры при паллиативном лечении. Хороший уход создаёт пациенту комфортное состояние, помогает ему сохранить самоуважение и ощущение нужности для окружающих, что в итоге повышает качество жизни.

Адекватный уход требует чёткого планирования всех действий в сестринском процессе. Это возможно лишь при подробном знакомстве с пациентом и достижении психологического контакта с ним. Для установления психологического контакта целесообразно не ограничиваться во времени при первом знакомстве с пациентом. Проводить первую беседу с пациентом необходимо наедине, обеспечив тишину и обязательно напомнив о конфиденциальности беседы.

Беседу с пациентом начинайте, назвав свое имя, отчество, должность и цель беседы. Обращайтесь к пациенту по имени и отчеству, обязательно на «вы» и переходите на «ты», только если пациент сам предложит это.

Во время беседы помните о межличностной дистанции (расстояние, которое стараются сохранить между собой собеседники при общении), постарайтесь расположиться так, чтобы ваше лицо находилось на одном уровне с лицом пациента.

вы должны видеть лицо пациента, а он – ваше. Ваша поза должна быть простой и умеренно свободной, без напряжения.

Говорите четко, неторопливо, доходчиво, с максимальным проявлением дружелюбия, но без заискивания и проверяя, правильно ли вас поняли. Ответы пациента сопровождайте мимикой утверждения или кратким «да». Слушайте внимательно. Поощряйте вопросы пациента. Во время беседы можно делать пометки на бумаге. Проявите максимально допустимую в данном случае заинтересованность, сочувствие, искренний интерес, проявите инициативу в создании психологического комфорта пациента во время беседы. При неточном ответе на вопрос старайтесь повторить вопрос, в случае неудачи измените его, постройте по-другому, не раздражаясь при этом. Сравнивайте полученную во время беседы информацию о пациенте с имеющейся у вас, которую вы должны выяснить до разговора с ним.

Обращайте внимание на жалобы больного, высказанные им, попросите более подробно описать их. Выяснив наиболее значимые для больного и наиболее беспокоящие его симптомы, подтвердите, что вы обратили на них особое внимание, например такой фразой: «Хорошо, что вы сказали об этом».

Не требуйте от пациента точного названия предметов ухода и лекарств, при необходимости попросите просто показать их вам. Не требуйте от пациента запоминания имен сотрудников, номеров кабинетов; если вы считаете это нужным, то запишите необходимую информацию на бумаге и оставьте пациенту. Не создавайте у пациента чувства вины за неточное исполнение ваших инструкций или рекомендаций. Нельзя расценивать действия пациента как форму личного отношения к вам, не повышайте голоса на пациента, не ругайтесь, не спорьте с ним.

Все действия пациента, когда ему нужно одобрение, сопровождайте поощрительными замечаниями. Старайтесь реагировать на каждое движение пациента (особенно это касается тяжелых, практически обездвиженных пациентов), хваля его. Очень важно, давая какой-либо совет, рекомендацию или ободряя пациента, прикоснуться к нему (терапевтическое касание), погладить по руке, аккуратно взять за локоть или за кисть руки, особенно в случае похвалы.



По возможности не предоставляйте большого выбора пациенту, советы и рекомендации должны быть четкими и конкретными.

Во время беседы не следует перебивать больного, надо дать ему возможность выговориться, проявляя как можно больше эмоционального участия.

Выполняя все эти условия и учитывая свой опыт, свои знания психологии общения, вам удастся добиться больших успехов в общении с пациентом.

Категории

  • Безопасность жизнедеятельности в техносфере (14)
  • Бухгалтерский учет, анализ и аудит (5)
  • Гуманитарные науки (56)
  • Естественные науки (20)
  • Информатика и вычислительная техника (27)
  • Медицина (3)
  • Менеджмент организации (20)
  • Науки о человеке и обществе (2)
  • Общетехнические дисциплины (18)
  • Прикладная информатика в экономике (3)
  • Программное обеспечение вычислительной техники и автоматизированных систем (2)
  • Прочее (14)
  • Социальная работа (26)
  • Технология машиностроения (9)
  • Финансы и кредит (25)
  • Электротехника и промышленная электроника (3)
  • Юриспруденция (28)

Свежие записи

Все права принадлежат авторам этих материалов.

Источник: http://libraryno.ru/1-5-1-eticheskie-problemy-palliativnoy-pomoschi-2012_organiz_patrona/



Этика и деонтология в паллиативной медицине

«Этика» (лат., греч.) – «благо», «долг»: 1) учение о морали, ее сущности, значении для человека и общественной истории; 2) система норм нравственного поведения человека.

Темы смерти, умирания долгое время являлись табу, хотя были, есть и будут сущностью, нормой и основанием жизни и природы. Смерть очень медленно и неохотно начинает восприниматься естественным явлением: уж слишком долго ее скрывали, а результат – многое утеряно в навыках ухода за умирающим. И эти навыки просто необходимо воскресить.

Основные этические принципы паллиативной медицины:

· Допускайте неизбежность смерти

· Рационально используйте возможные ресурсы



· Сводите к минимуму вред

Восприятие болезни, несомненно, уникально для каждой личности. Тем не менее, есть и некоторые сходства, которые, в основном, являются общими для многих пациентов. В начале болезни обычно имеет место возрастающий страх. Пациент сталкивается с наиболее тяжелыми душевными проблемами, в это время он испытывает неуверенность в себе, его чувства колеблются между надеждой и отчаянием. Ощущение разрушения своего внутреннего мира, которое испытывает больной и которое часто не осознается многими близкими и друзьями, добавляет чувство изоляции ко многим другим их проблемам. Единственное, что остается делать в этой ситуации – это жить с человеком общей жизнью, поддерживать его своим пониманием и принятием его чувств, укрепляя в нем те надежды, которые реалистичны.

Пациент должен чувствовать, что делается все возможное для облегчения его проблем, в том числе и душевных. Если же у пациента сложилось впечатление, что это не так, то все ваши усилия добиться эмоционального контакта с ним уйдут впустую.

«Мы становимся беспомощными при виде страданий других людей, и самое лучшее и нужное, что мы можем сделать – это просто находиться рядом с ними» (Р. Твайкросс).

Основные этические проблемы паллиативной медицины:

Лечение – процесс сложный, начинающийся от полного излечения, с одной стороны, и заканчивающийся контролем симптомов, с другой стороны. При выборе подходящего лечения нужно иметь в виду следующее:



— возможности организма пациента;

— терапевтические цели и пользу от каждого вида лечения;

Врач – не технарь, а медицина – это не просто «пилюля на каждую болезнь». Существует несколько общих возможных направлений, которые может порекомендовать врач, оказывающий паллиативную помощь.

· Общение с неизлечимым больным.

«Правда – одно из наиболее сильных терапевтических средств, доступных нам, но нам по-прежнему надо знать точный смысл ее клинической фармакологии и выяснить оптимальное время и дозировку к ее употреблению. Похоже, нам необходимо вникнуть в близкую связь между надеждой и отрицанием ее» (М. Симпсон).



Ф. Бэкону принадлежат слова «знание-сила». Знание врачом вопросов, касающихся здоровья пациента, одновременно дает ему способность оказать помощь людям в бедственном положении, а также власть над ними. Отказ раскрыть пациентам важную информацию об их здоровье может повлиять на способность пациентов принимать важные решения. Если «знание-сила», то пребывание в неведении означает пребывание в состоянии беспомощности и зависимости от врача.

Однако скоропалительное сообщение окончательного, фатального диагноза может быть не просто неразумным и безответственным, но и представлять серьезное злоупотребление профессиональной властью, или, в лучшем случае, быть неуместным выражением профессионализма.

Дилеммы раскрытия истинной информации и конфиденциальности возникают из существующего конфликта между правами пациента и обязанностями лечащего его врача.

Осознание пациентом неблагоприятного прогноза болезни, осо­бенно при онкологической патологии, приводит, как правило, к дли­тельной и тяжелой депрессии. В связи с этим в отечественной меди­цине существовала деонтологическая тактика не сообщать пациенту о возможном смертельном исходе. Однако, как правило, инкурабельные больные получают травмирующую их информацию по другим кана­лам, при этом неполная вербальная информация в сочетании с траги­ческой невербальной экспрессией близких и избегающим поведением медперсонала оказывает негативное влияние на больного. Поэтому необходимо ориентироваться на каждого больного в каждой конкретной ситуации. Говорить с человеком о его диагнозе нужно, если это будет способствовать более эффективному лечению, ведь эффективность лечения зависит не только от того, как пациента будут лечить, но и от того, как он будет лечиться. Говорить с пациентом о серьезности заболевания нужно, если он настойчиво задает вопросы, оставаясь недовольным щадящими ответами. Иначе возникающее недоверие также не будет способствовать эффективному лечению.

· Как сообщать плохие новости.



«Надежда – это ожидание чуть большего, чем ничего, в достижении цели».

Плохие новости решительно и неприятно меняют взгляд пациента на собственное будущее. При этом, рассказывая пациенту и его семье обо всем, вы избегаете сложностей и недоверия. Необходимо придерживаться двух параллельных принципов: никогда не обманывать пациента и избегать бездумной откровенности. Помните, отношения между пациентом и врачом основаны на доверии. Оно укрепляется честностью, но отравляется ложью.

Правда имеет широкий спектр: с мягкостью, с одной стороны, и с жесткостью – с другой. Пациенты всегда предпочитают мягкую правду. Насколько это возможно, смягчите первоначальное восприятие негативных слов: НЕ «У вас рак», НО «Анализы показывают, что это разновидность злокачественной опухоли»; НЕ «Вам осталось жить 3 месяца», НО «Время возможно ограничено». Используйте слова с положительными, а не отрицательными оттенками: НЕ «Вы слабеете», НО «Энергию в настоящий момент следует поберечь».

· Забота о родственниках.

Забота о родственниках является неотъемлемой частью заботы об умирающем человеке. Удовлетворенная семья повышает вероятность удовлетворения пациента. Неизлечимая болезнь, поддающаяся контролю, снимает мрачное состояние с семьи, понесшей утрату. Инициатива к общению на уровне родственник-врач должна исходить со стороны врача и поддерживаться им. Очень легко забыть про родственников, т. к. они не хотят беспокоить доктора, поскольку он «очень занят».



При этом не стоит забывать, семья не может запретить врачу обсуждать диагноз и прогноз с пациентом.

Слово «эвтаназия» произошло от двух греческих слов: eu — хорошая и thanatos – смерть. Рой и Лапин (1995 г.) указывают, что термин «эвтаназия» предполагает осознанное, мотивированное, намеренное и достаточно быстрое прекращение жизни кого-либо, пораженного неизлечимой болезнью.

Паллиативный уход отстаивает право пациента на «хорошую смерть», а различия между пассивной и активной эвтаназией и естественной смертью может быть весьма размытым в условиях паллиативного ухода. И все-таки философия паллиативной медицины состоит в том, что намеренное прекращение жизни пациента никогда не является необходимым, если симптомы пациента контролируются, поэтому Хоспис, служба паллиативной помощи – это альтернатива эвтаназии. Врачи и медсестры понимают, что их долг – поддерживать жизнь, а не поощрять пациентов убивать себя, и не ускорять наступление смерти.

Ни закон, ни общественная мораль не согласны с тем, что каждый имеет право требовать, чтобы другое лицо было ассистентом при завершении его жизни. Однако на практике некоторые врачи и медсестры могут почувствовать себя вынужденными прекратить лечение или поддержание жизни, или же активно вмешаться для прекращения жизни невыносимо страдающего пациента, используя наркотические препараты, или иные средства, ведь паллиативная помощь не всегда может облегчить все страдания. Но такие действия при любых обстоятельствах будут считаться незаконными, и в большинстве случаев будут порицаемы моралью.

Недавняя легализация эвтаназии в Голландии формально выводит из криминальной сферы акты эвтаназии при определенных, очень строгих обстоятельствах. Но легализация эвтаназии не разрешает моральной дилеммы для врачей и медсестер, т. к. никакой закон не вынудит их применить эвтаназию против их воли или совести, и не отменит долг ухаживать за страдающим пациентом, уважая его достоинство. К тому же, подобная легализация не может адекватно предотвратить злоупотребление эвтаназией недобросовестными лицами, которые могут извлечь выгоду из смерти другого.



Исследования в США (Чочинов, 1995 г.) показали, что около 9% пациентов обнаружили настойчивое и убедительное желание умереть. Это было связано с болью и бедной социальной поддержкой, но еще больше с глубиной депрессии пациента. По прошествии 2 недель и работы психотерапевта 2/3 пациентов больше не хотели смерти.

Есть много причин прошения эвтаназии, в клинической практике один из наиболее важных вопросов – это как отвечать пациенту, просящему об эвтаназии. Недостаточно лишь понимать проблему, не зная, что нужно говорить или делать, встретив просьбу пациента помочь ему умереть.

Вот некоторые возможные способы ответа на прошение эвтаназии:

-Спросить пациента о причинах;

-Исследовать эти причины;



-Скорректировать то, что можно скорректировать;

-Вернуть пациенту контроль;

-Подумать о духовных проблемах;

-Признать свою беспомощность.

Некоторые причины прошения эвтаназии могут быть поправимы, поэтому необходимо спрашивать пациентов о причинах их просьбы, только после того, как были выяснены все проблемы пациента, ему следует дать совет или разубедить его.



В случаях некоторых пациентов может быть невозможно что-то улучшить, они бы предпочли, чтобы мы признавали их боль. Иногда нам надо уметь разделять беспомощность пациентов признанием своей беспомощности.

На сегодняшний день не существует идеального правового разрешения вопроса эвтаназии, в некоторых случаях не существует идеального этического разрешения. Принимая во внимание, что настойчивое и оправданное прошение эвтаназии, как правило, редкость, каждый случай требует отдельного обсуждения и никогда не будет легким. Применяя этику разумно и активно общаясь с пациентами, можно разрешить некоторые непримиримые дилеммы и помочь пациентам, как и самим врачам, принимать решения более комфортно. Ясно то, что гораздо больше пациентов, которые, как полагают, нуждаются в эвтаназии, в действительности нуждаются в понимании, разъяснениях и физическом или психологическом уходе, качественной паллиативной помощи.

Обзоры сервисов Pandia.ru

Этика

Проекты по теме:

Домашний очаг

Справочная информация

Техника

Общество

Образование и наука

Бизнес и финансы

Бизнес

Досуг

Технологии

Инфраструктура

Наука

Товары

Услуги

Мнение редакции может не совпадать с мнениями авторов.

Источник: http://pandia.ru/text/80/236/93723.php



Этические принципы паллиативной помощи

Цель паллиативной помощи пациенту в поздней стадии активного прогрессирующего заболевания и с небольшой предполагаемой продолжительностью жизни -максимальное повышение качества жизни, не предусматривающее ускорения или отдаления смертельного исхода (рис. 5.7). Активную форму и прогрессирующий

характер заболевания подтверждают или оценивают по объективным клиническим критериям и исследованиям. Поздняя стадия заболевания труднее поддается четкому определению. Примеры: обширное метастазирование злокачественной опухоли, рефрактерная сердечная недостаточность, полная утрата самостоятельности при нейродегенеративных заболеваниях или СПИДе. Ограниченную продолжительность жизни определяют по-разному. При этом, как правило, предполагают ожидаемый срок жизни менее года, а чаще — менее 6 мес.

Поддержание максимально возможного качества жизни пациента — ключевой момент при определении сущности паллиативной медицины, ориентированной на лечение больного, а не поразившей его болезни. Паллиативная помощь подразумевает положительное влияние на различные аспекты, составляющие жизнь неизлечимо больного человека: медицинские, психологические, социальные, культурные и духовные. Единый подход, объединяющий эти аспекты, — признак высококачественной и правильно организованной паллиативной медицинской помощи. Для этого медицинским работникам следует соблюдать ряд правил, в числе которых:

• выражение сочувствия и сострадания, внимание ко всем нуждам пациента;

• помощь в решении любых возникающих у пациента проблем;



• восприятие пациента как личности, а не как «клинического случая»;

• уважение этнических, расовых, религиозных и других культурных приоритетов пациента;

• учет пожеланий пациента при выборе места пребывания.

Уважение автономии пациента и членов его семьи, их внутренних ценностей и уникальности — краеугольный камень философии паллиативной помощи. Паллиативную помощь оказывают, если пациент и/или члены его семьи готовы к ней и дали согласие, основанное на получении ими полной информации о ее плане, типе и объеме. Сохранение достоинства пациента — основной этический принцип паллиативной помощи. Ее оказывают с учетом личностных особенностей пациента, его культурных и религиозных ценностей, представлений и местного законодательства. Паллиативная помощь требует доверительных отношений и

сотрудничества специалистов в области паллиативной медицины, пациента и членов его семьи. Паллиативная медицина рассматривает смерть как естественный процесс, однако ее ускорение для облегчения страданий и эвтаназия с ее позиций неприемлемы. Паллиативная помощь требует мультипрофессионального и междисциплинарного подхода. Она подразумевает облегчение страданий родственников, связанных с утратой близкого человека.



Уровни оказания паллиативной помощи

Система паллиативной помощи в разных странах имеет свои особенности, при этом практически везде соблюдают иерархическую модель:

• первый уровень — ВОП, специально обученные паллиативной помощи;

• второй уровень — специалисты паллиативной медицины в различных медицинских учреждениях;

• третий уровень — специализированные подразделения паллиативной помощи. В большинстве стран существует минимум два уровня паллиативной помощи:

паллиативный подход и специализированная паллиативная помощь.

Паллиативный подход — включение методов паллиативной медицины в неспециализированную медицинскую практику.

Общая паллиативная помощь осуществляется врачами первичного звена здравоохранения, врачами-специалистами, имеющими дополнительное последипломное образование по паллиативной медицине.

Специализированная паллиативная помощь оказывается специалистами паллиативной медицины в специализированных медицинских учреждениях или отдельных подразделениях (центры и отделения паллиативной помощи, хосписы).

Контингент пациентов, получающих паллиативную помощь

Оказание паллиативной помощи не ограничивается пациентами с определенными болезнями. Ее оказывают всем нуждающимся по показаниям с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями с неблагоприятным прогнозом для жизни. Ежегодно в Европе почти 1,6 млн человек умирают от злокачественных новообразований и около 5,7 млн — от других хронических заболеваний. Таким образом, в специализированной паллиативной помощи одновременно нуждаются около 320 тыс. онкологических больных и около 285 тыс. больных с другими заболеваниями. Почти во всех европейских странах существует система паллиативной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями. При этом методологические и организационные подходы к паллиативной помощи пациентам с другими хроническими прогрессирующими неизлечимыми болезнями (СПИД, неврологические заболевания, терминальная стадия хронической сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности) имеют существенные географические различия. В связи с этим одна из приоритетных задач общеевропейской и национальной политики в здравоохранении — создание условий для обеспечения высококачественной паллиативной помощи пациентам с неонкологическими заболеваниями. При определении потребности в специализированной паллиативной помощи в европейских странах исходят из структуры контингента пациентов: онкологические — 60%, с неонкологическими заболеваниями — 40% всех нуждающихся.

Специалисты едины во мнении, что невозможно абсолютно точно определить этап развития хронического заболевания, когда следует переходить от излечивающего лечения к паллиативной помощи. Последнюю необходимо начинать как можно раньше при диагностике заболевания, неблагоприятного для прогноза, параллельно с другими видами лечения. При этом ее объем будет увеличиваться по мере приближения к финальной точке течения болезни.

Принципы оказания паллиативной помощи

Решение о прекращении или невозможности специального лечения и оказании паллиативной помощи должно быть коллегиальным и согласованным между пациентом, членами его семьи, лечащим врачом-специалистом, в компетенцию которого входит лечение основного заболевания, и специалистом в области паллиативной медицины. План оказания паллиативной помощи обсуждают и составляют с учетом пожеланий пациента и членов его семьи. В ряде случаев целесообразно использовать практику распоряжений на будущее, которая легализована в некоторых европейских странах.

Паллиативную помощь необходимо гарантировать всем нуждающимся в ней и основывать на принципах доступности, равноправия, высокого качества и бесплатности. Один из основных принципов паллиативной медицины — непрерывность. Паллиативную помощь необходимо оказывать на дому, в учреждении по уходу, стационаре и хосписе. Право выбора места оказания помощи — на дому или в стационаре — остается за пациентом. Для эффективной координации работы необходима организация региональной сети паллиативной помощи. В каждой территориальной системе здравоохранения должен быть по меньшей мере один специалист в области паллиативной медицины.

Качественная паллиативная медицинская помощь включает свободное общение, отличный уход, непрерывное оказание адекватной всесторонней медицинской помощи, предотвращение кризисов, систематическую оценку состояния пациента и помощь его родственникам. Для этого необходимы:

• взаимодействие пациента и врача (или другого медицинского персонала) в ходе лечения;

• лечение в соответствии со стадией заболевания и прогнозом без неоправданных или рискованных инвазивных вмешательств;

• всестороннее внимание к любым аспектам жизни и состоянию пациента;

• оказание наилучшей медицинской помощи и уход за пациентом в соответствии с обстоятельствами и имеющимися возможностями;

• исключение резких, несогласованных и неоправданных изменений плана лечения;

• координация работы мультидисциплинарной бригады для оптимизации помощи и максимальной поддержки пациента и его близких;

• непрерывный и систематический контроль симптомов, назначение поддерживающего лечения от первого обращения до смерти (особенно при смене места пребывания пациента);

• планирование профилактических мероприятий для предотвращения (уменьшения тяжести последствий) возможных клинических, психологических и социальных проблем при прогрессировании заболевания;

• психологическая и социальная поддержка родственников и близких друзей пациента.

Этим принципам следуют при оказании любой паллиативной помощи независимо от характера заболевания. Во всех случаях, помимо купирования боли и ослабления других патологических симптомов, пациент нуждается в психосоциальной и духовной поддержке. При этом помощь требуется и близким умирающего во время ухода за больным и после его гибели. Пациенту никогда не говорят: «Больше ничего нельзя сделать», — даже при отсутствии возможности остановить прогрессирование основного заболевания. Эти слова — не абсолютная истина; пациент воспринимает их как нежелание оказать помощь. В такой ситуации ему необходимы психологическая поддержка и контроль патологических симптомов.

Все методы паллиативного лечения, включая медикаментозное, хирургическое и лучевые воздействия, составляют лишь малую часть широкого спектра средств паллиативной медицины, которые врачи разных специальностей применяют для

снижения выраженности патологических симптомов и облегчения страданий пациента.

Специалист паллиативной медицины должен хорошо ориентироваться в показаниях и противопоказаниях к выполнению каждого лечебного метода, знать и уметь применять их на практике, иметь соответствующий сертификат и работать только в этой области здравоохранения. Актуальность такой специализации необходимо обсуждать в контексте потребностей и особенностей национальной системы здравоохранения.

Оказание паллиативной помощи детям

Этот раздел паллиативной медицины имеет особый статус и требует специального обсуждения с привлечением ведущих специалистов. Изменение структуры детской заболеваемости и смертности привело к увеличению числа состояний и заболеваний, требующих паллиативной помощи, что связано с улучшением показателей выживаемости недоношенных детей с малой массой и увеличением прогнозируемой продолжительности жизни детей с хроническими заболеваниями. В соответствии с рекомендациями Ассоциации детей с ограниченным сроком жизни или в терминальном состоянии и их родителей выделяют четыре группы заболеваний у детей, которые ограничивают продолжительность жизни и требуют паллиативной помощи:

• угрожающие жизни состояния, при которых паллиативная помощь необходима в течение определенного периода, связанного с неуверенностью в прогнозе заболевания, и при нецелесообразности дальнейшего интенсивного лечения (например, онкологические заболевания, врожденные или приобретенные необратимые органические поражения сердца, печени или почек);

• состояния, при которых длительное интенсивное лечение направлено на продление жизни и даже позволяет определенное время вести обычный образ жизни, но преждевременная смерть неизбежна (например, амиотрофия Вернига-Гоффмана, мышечная дистрофия, муковисцидоз и т.д.);

• прогрессирующие тяжелые состояния, обыкновенно длящиеся годами, при которых куративное лечение не применяют, а проводят только паллиативное (например, врожденные генетические заболевания, мукополисахаридоз и пр.);

• состояния с тяжелой неврологической симптоматикой, часто не прогрессирующие, но вызывающие тяжелые нарушения качества жизни и требующие комплексного медицинского ухода (например, врожденные или приобретенные повреждения спинного или головного мозга).

Источник: http://wume.ru/raznoe/8/344-cel-i-principy-palliativnoj-mediciny.html

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ (4, 5)

1. Этика паллиативной помощи

Медицинская этика состоит в применении этических принципов к медицинской практике и медицинским исследованиям. Вопросы медицинской этики требуют осмысления в спорных случаях.

Уважать мнение пациента. Этот принцип подразумевает, что каждый человек имеет право и способности решать за себя сам, руководствуясь собственными взглядами, убеждениями и жизненным опытом. Иными словами, пациент имеет право выбрать не тот метод лечения, который ему советует врач. Решение пациента должно отражать его взгляды, быть основано на предоставленных ему исчерпывающих сведениях и принято после подробного обсуждения. Так, отказ от того или иного метода лечения может быть обоснован религиозными убеждениями. Помешать выяснить предпочтения пациента могут многие факторы, среди которых и психические расстройства, и обусловленный болезнью стресс, и сложности во взаимопонимании. Уважение мнения пациента требует, чтобы врач был честен с пациентом и сообщал ему правду о его состоянии, целях и доступных методах лечения, возможных исходах. Следует также учитывать, что во многих странах с ограниченными ресурсами сохранились традиции семейной общины и право старших влиять на решения и принимать их. Очень часто женщина не предпринимает никаких действий без разрешения своего мужа, либо только муж принимает все важные решения относительно лечения своей жены.

Действовать во благо. Соблюдение этого принципа требует от врача предотвращать и устранять все, что для больного плохо, и при этом делать и развивать все, что для него хорошо. Этот этический принцип наиболее широко применяется в медицине. Иными словами, медицинские работники должны стремиться принести пациенту максимальную пользу. Практический пример применения этого принципа: действенная обезболивающая или другая симптоматическая терапия, проводя которую, медицинские работники чутко поддерживают больного и его близких, оказывая им всевозможную помощь.

Не навредить. В этом случае речь идет о недопустимости намеренного причинения вреда. Примеры нарушения этого принципа: бестактное сообщение неблагоприятных сведений, неверное лечение боли или других симптомов, проведение интенсивных мер, недопустимых при данном состоянии больного, применение транквилизаторов без согласия больного, отказ в лечении или неоправданное его прекращение.

Таким образом, самоубийство с помощью врача, которое часто ошибочно воспринимают как средство избавления от боли и страданий, следует расценивать как причинение вреда. Подобные действия неприемлемы в любом случае, их никогда не следует путать с паллиативной помощью, которая направлена на укрепление жизни.

Быть справедливым. Данный принцип подразумевает, что помощь должна быть беспристрастной. Это означает, что пациент должен получать ту помощь, которая ему необходима по медицинским показаниям и по закону. Справедливость можно понимать как «всеобщее равенство», «каждому — по потребностям» или «каждому — должное». Однако сами понятия «должное», «равенство» и «приоритет» определяются по-разному. Примеры применения принципа справедливости: выбор реципиента при трансплантации органов, сортировка больных в приемном покое, прием в стационарное или амбулаторное отделение хосписа. Кому отдать предпочтение? Справедливость при оказании помощи требует рассматривать понятия о добре и других общественных ценностях с точки зрения общественного здравоохранения.

Упомянутые принципы важно учитывать при любом принятии решения в паллиативной помощи. Следует помнить, что в определенных обстоятельствах любой человек может иметь преимущества перед другим. Ниже мы в общих чертах рассмотрим более жизненные и конкретные вопросы, чтобы помочь медицинским работникам на практике соблюдать четыре основных этических принципа.

1. Мнение пациента

Чтобы принимать решения относительно паллиативной помощи, пациенту необходимо:

■ понимать физиологическую суть своей болезни и воспринимать смерть как естественное и неизбежное явление;

■ уметь рассуждать и осознавать последствия своих решений (данная способность приобретается в стадии формирования мышления в ходе умственного развития);

■ обладать способностью действовать самостоятельно, не отступая перед авторитетом врача или родителей.

Можно выделить четыре основных уровня участия пациента в принятии решений:

■ выражение взглядов, которые должны быть учтены при принятии решения;

■ непосредственное принятие решения.

Чтобы действовать независимо, необходимы целенаправленность, сознательность и свобода от внешних влияний. Уважая независимость пациента, врач должен не только позволить ему принять собственное информированное решение, но и помочь ему. Для этого важно убедиться, что пациент хорошо осведомлен и на него не давят страх, боль или депрессия — состояния, способные повлиять на способность здраво и свободно мыслить.

Коротко говоря, чтобы действовать независимо, пациент должен показать, что он сознает, в каких обстоятельствах находится и к каким последствиям могут привести принятые им решения. Кроме того, пациент должен суметь донести до врача свое решение.

Особые сложности в вопросах независимости пациента возникают при паллиативной помощи ребенку. Ребенок — это и младенец, который не умеет говорить, и подросток, жаждущий самостоятельности. Способность ребенка принимать информированное решение зависит не только от уровня его развития, но и от его жизненного опыта. Так, восьмилетний ребенок с хроническим заболеванием, благодаря приобретенному им опыту, может быть более значимым участником процесса принятия решений, чем подросток, который раньше ничем серьезным не болел.

Даже в тех случаях, когда лечением ребенка руководят взрослые, некоторые решения он способен принимать сам. К примеру, он может решить, когда принимать анальгетики, или выбрать, в каком месте проводить венепункцию. Получая полномочия такого рода, ребенок обретает ощущение собственной силы, которое положительно влияет на его отношение к лечению. Кроме того, даже в тех случаях, когда ребенок не способен действовать самостоятельно, взрослые должны учитывать его пожелания и интуитивные стремления и целенаправленно выяснять их.

Наконец, как было сказано выше, важно помнить, что во многих странах с ограниченными ресурсами сохраняются традиции семейной общины и право старших влиять на решения и принимать их. Очень часто женщина не предпринимает никаких действий без разрешения своего мужа, либо только муж принимает все важные решения относительно лечения своей жены.

Каждый пациент, даже маленький ребенок, имеет право знать обо всех решениях, влияющих на его будущее. Ребенка необходимо привлекать к принятию решений в максимально возможной для его уровня развития степени. Более того, крайне важно понимать, что неспособность ребенка говорить или участвовать в своем лечении отнюдь не означает, что его страдания не должны приниматься в расчет при сопоставлении пользы и вреда, которые может повлечь то или иное решение.

Ниже перечислены факторы, от которых зависит дееспособность пациента.

■ Умственные способности. Судить о них можно по тому, как пациент рассказывает историю своей болезни, описывает свое состояние, понимает варианты лечения и оценивает последствия того или иного решения. Кроме того, следует принять во внимание образование пациента, разговорную речь, его способность принимать решения.

■ Расстройства мышления (психические расстройства).

■ Пациент 18 лет и более считается дееспособным, и в конечном счете сам отвечает за решения относительно своего лечения. Тем не менее, такие пациенты часто обращаются за советом к родным. Ограниченно совершеннолетний пациент по закону имеет право согласиться на лечение, но не имеет права на отказ от реанимации, если его родители против.

■ Пациентовлет, как правило, считают дееспособными и, таким образом, относят их в категорию ограниченно совершеннолетних. Пациентов младше 14 лет обычно признают недееспособными. Дееспособность пациента 14-16лет оценивают тщательнейшим образом.

Следует отметить, что в разных странах возраст совершеннолетия разный, и именно его, равно как и культурные традиции, следует учитывать при оценке дееспособности. B то же время, дети развиваются с разной скоростью, и ребенок 10 лет может быть более зрелым и принимать более взвешенные решения, чем подросток 14 лет. Таким образом, судить о дееспособности ребенка следует строго индивидуально (5).

Заключение о дееспособности пациента необходимо внести в медицинские документы.

2. Реанимационные мероприятия

Современный врач, при наличии достаточных средств, располагает целым арсеналом реанимационных и поддерживающих жизнь мероприятий. Их применение определяется пользой, которую они способны принести конкретному пациенту. B то же время иногда лучшее, что можно сделать для больного — не применять такие мероприятия.

Не применять или прекратить реанимационные мероприятия бывает целесообразно в пяти указанных ниже случаях:

■ смерть мозга, установленная в соответствии со стандартными диагностическими критериями;

■ хроническое вегетативное состояние, при котором у пациента наблюдается «длительная и необратимая утрата восприятия себя и действительности, неспособность к общению на любом уровне»;

■ безнадежное состояние, при котором реанимационные мероприятия только отдаляют смерть, не принося больному облегчения;

■ безвыходная ситуация, в которой реанимационные мероприятия могут позволить пациенту выжить, но его психическое или физическое состояние будет настолько тяжелым, что его существование станет невыносимым;

■ невыносимая ситуация, в которой дальнейшее лечение прогрессирующего необратимого заболевания становится таким тяжелым, что пациент не в состоянии его переносить.

Решения о проведении реанимационных мероприятий принимают на основании сопоставления пользы и вреда. Любое мероприятие оправдано, если его ожидаемая польза превосходит возможный вред. Под вредом следует понимать упорную боль, инвалидность, эмоциональные страдания и другие последствия, существенно снижающие качество жизни. По мере прогрессирования заболевания некогда бесспорная целесообразность того или иного вмешательства становится все более сомнительной. Так, мероприятия, безусловно оправданные на ранних стадиях болезни, когда пациент ведет полноценную жизнь, на поздней стадии болезни уже не столь целесообразны.

Независимо от возможности выздоровления, долг медицинских работников — утешать больного и заботиться о его благополучии, делая все возможное, чтобы предотвратить боль и не допустить страданий.

3. Практика принятия решений и уверенность

B табл. 4 перечислены вопросы, на которые должен ответить каждый, кто принимает решения относительно ведения больного.

Таблица 4. Вопросы в основе принятия решений

■ Способно ли данное вмешательство остановить развитие болезни?

■ Как данное вмешательство отразится на качестве жизни больного?

■ Облегчит ли данное вмешательство имеющиеся симптомы?

■ Ухудшит ли данное вмешательство состояние больного?

■ Как долго больной будет чувствовать себя хуже?

■ Что будет, если данное вмешательство не применять?

■ Как данное вмешательство повлияет на исход болезни?

Чтобы принять решение, не обязательно быть полностью уверенным в его правильности. Здесь, как и во многих других областях медицины, абсолютно правильных решений может не существовать, и потребуется серьезно размышлять, чтобы выбрать верный путь.

6. Воздержание от реанимации и ее прекращение

На споры о том, есть ли разница между воздержанием от реанимации и ее прекращением, потрачено много сил. Безусловно, и родственники пациента, и участвующие в его лечении медицинские работники гораздо тяжелее переносят прекращение реанимационных мероприятий, например ИВЛ, поскольку в этом случае смерть наступает мгновенно. Однако ни с этической, ни с юридической точек зрения разницы между воздержанием от реанимации и ее прекращением нет. Понимать это крайне важно, поскольку иногда реанимацию не начинают из страха не суметь оправдать ее неизбежное прекращение. Тем не менее, любое мероприятие, от которого этически оправдано воздержаться, столь же оправдано прекратить. Таким образом, как уже говорилось выше, часто реанимацию целесообразно начать, но заранее определить срок, по истечении которого она будет прекращена, если не принесет пользы.

7. Кто должен принимать решения по поводу паллиативной помощи?

B принятии решений, которые касаются умирающего пациента, должны участвовать сам больной (по возможности), его родственники и все обслуживающие его медицинские работники. Главным условием принятия таких решений является откровенность между медицинскими работниками и семьей пациента.

Родные пациента лучше других понимают его стремления, желания и предпочтения. Их роль особенно велика, когда речь идет о ведении ребенка или больного, не способного высказать свое мнение в силу тяжелого состояния. Втаких случаях интересы пациента в первую очередь должны представлять члены его семьи. Следует отметить, что иногда лучше других пациента знают и понимают не самые близкие его родственники, и тогда их тоже необходимо привлечь к принятию решения. Так, бабушки и дедушки ребенка, не получив возможности узнать о его состоянии от врачей, часто бывают обеспокоены и расстроены решениями, принятыми без их участия. Об этом крайне важно помнить при ведении пациентов в странах с ограниченными ресурсами, поскольку в них понятие «семья» часто шире, чем в развитых странах, и включает не только ближайших родственников. Медицинские работники должны стремиться выявить всех, кто хочет или должен участвовать в принятии решения по поводу ведения ребенка (например, опекунов).

Продолжая тему ведения детей, следует еще раз подчеркнуть необходимость оценивать дееспособность пациента. Кроме того, важно помнить, что мнение ребенка следует учитывать всегда. Даже если он слишком мал, чтобы выразить свои взгляды, необходимо постараться понять, как бы он мог отнестись к тому или иному решению. Безусловно, точно установить это невозможно, но попытаться действовать в интересах ребенка хотя бы чисто символически важно.

Медицинский работник обязан рассказать пациенту и его родным о достоинствах и недостатках каждого варианта лечения. На основании собственного опыта он может сообщить, какой из них отвечает интересам пациента в наибольшей степени. Кроме того, мнение о наиболее целесообразном методе ведения необходимо узнать у всех членов бригады, ведущей пациента (если таковая имеется), поскольку каждый из них может иметь свой взгляд на его предпочтения и пожелания его семьи. Важные для принятия решения сведения способны предоставить медсестры, которые проводят много времени со своими подопечными. Конечно, не стоит ждать, что с решением будут согласны все, однако у каждого, кто помогал пациенту, должно остаться ощущение, что к его мнению прислушались. Наконец, важно помнить, что свою значимость и причастность к принятию решений должны чувствовать все, кому эти решения доведется исполнять —медицинские сестры, нянечки, санитарки.

Общество предоставляет каждому из нас право решать вопросы, касающиеся нашего лечения. Иногда пациенты (или родители больного ребенка) настаивают на лечении, которое медицинским работникам представляется неоправданным, или, напротив, наотрез отказываются от лечения, которое врачи считают полезным. Именно для того, чтобы лечение максимально отвечало интересам пациента, в принятии решения должны участвовать и пациент или его родные, и медицинские работники.

Большинство разногласий устраняется в ходе открытого и честного обсуждения. Принятие решений следует рассматривать не как отдельно взятое событие, а как процесс. Пациентам и их родственникам часто требуется время, чтобы воспринять и осмыслить сложные медицинские сведения. Разрешить стойкие разногласия помогает мнение постороннего специалиста. Часто полезно привлечь к обсуждению других родственников, либо обратиться за советом к авторитетным гражданам — представителям культурной либо религиозной общины.

5. Распоряжения на случай утраты самостоятельности

Когда человек тяжело болен, следует помнить о возможности постепенного или внезапного ухудшения его состояния. Медицинские работники должны помочь пациентам и их близким подготовиться к подобной ситуации, чтобы избежать применения вмешательств, не способных принести пользу. Предпочтительно (а кое-где и обязательно) составить письменные распоряжения и внести их в историю болезни.

B распоряжениях пациента должны быть указаны:

■ лица, присутствовавшие при обсуждении;

■ воля пациента в отношении различных вмешательств;

■ лица, к которым следует обратиться при ухудшении состояния пациента.

Во многих странах требуется составлять распоряжения на случай утраты самостоятельности — устно или письменно изложенные пожелания пациента относительно его ведения перед смертью на случай утраты способности к принятию решений. Пример такого распоряжения: «Прошу не проводить мне сердечнолегочную реанимацию, парентеральное питание, ИВЛ и гемодиализ, если единственной их целью будет являться продление жизни». Распоряжения на случай утраты самостоятельности могут быть составлены только добровольно.

B некоторых странах понятие самостоятельности пациента не сложилось, и люди не решаются или отказываются составлять подобные распоряжения. Кроме того, в таких странах в отношении некоторых вмешательств пациенты не имеют права принимать решения. Наконец, в разных странах и даже в разных областях одной страны распоряжения пациентов имеют разную юридическую силу.

Рассматривая распоряжения пациента, главное — убедиться, что они составлены не под влиянием сиюминутного настроения, а хорошо продуманы и останутся неизменными. Пока пациент не страдает тяжелым заболеванием, ему сложно серьезно взвесить распоряжения на случай утраты самостоятельности. Следовательно, при выявлении такого заболевания важно выяснить, остаются ли составленные ранее распоряжения в силе, или их необходимо изменить. Если распоряжения противоречивы или неоднозначны, принимать решения следует на встрече многопрофильной медицинской бригады с членами семьи, либо обратиться за помощью в комиссию по медицинской этике.

Распоряжения на случай утраты самостоятельности не могут быть исчерпывающими. Если польза того или иного вмешательства очевидна, отказываться от него нецелесообразно. Тогда как распоряжения пациента прежде всего направлены на выбор тактики ведения перед смертью, важно учесть не только волю пациента, но и предпочтения его семьи и общественные ценности. Медицинские работники должны уважать чувства близких больного и учитывать их при подготовке распоряжений.

IAPAC и другие медицинские ассоциации и объединения заняли жесткую непримиримую позицию в отношении практики активной эвтаназии (6). Чрезвычайно важно различать качественную медицинскую помощь и эвтаназию. Первая подразумевает вдумчивую оценку необходимости любого вмешательства с точки зрения интересов пациента. Если вмешательство не может быть оправдано интересами больного (его вред превосходит пользу), от него воздерживаются, либо отменяют его. Врач может понимать, что в результате пациент умрет, однако смерть не является целью его действий. Задачей эвтаназии (и пассивной, и активной), напротив, является смерть больного. Медицинские работники не желают смерти своим пациентам. С другой стороны, они не хотят продлевать страдания пациентов, продолжая лечение, не способное им помочь. IAPAC и другие противники эвтаназии четко разграничивают паллиативную помощь и эвтаназию.

B практике паллиативной помощи часто встает вопрос: не приблизит ли симптоматическая терапия наркотическими анальгетиками смерть пациента? Данных, которые подтвердили бы, что наркотические анальгетики и транквилизаторы ускоряют смерть, на сегодня нет (речь идет о правильном применении этих средств, которое заключается в постепенном повышении дозы препарата на основании его переносимости и тяжести симптомов). Напротив, знания и навыки, приобретенные за тридцатилетнюю историю паллиативной помощи показывают, что симптоматическая терапия наркотическими анальгетиками и транквилизаторами, проводимая в соответствии с принятыми правилами, вполне безопасна и не становится причиной разногласий.

6. Обеспечение пищей и водой

Если больной способен есть и пить, он должен получать жидкость и пищу естественным путем. B данном разделе речь пойдет об искусственном питании (через назогастральный зонд, гастростому, в/в и так далее). Большинство специалистов считают, что искусственное питание ничем не отличается от прочих медицинских вмешательств и его оправданность следует оценивать обычным путем, сопоставляя его потенциальную пользу и вред. Так, пользу зондового питания следует сопоставлять с его отрицательными сторонами —неприятными ощущениями и риском осложнений. B соответствии с другой точкой зрения, поскольку вода и пища являются основой жизни, воздерживаться от их введения или прекращать его нельзя ни в коем случае.

Последняя точка зрения шире распространена в педиатрии, поскольку вскармливание является основой выхаживания ребенка и недостаточное введение жидкости и питательных веществ для маленьких детей особенно опасно. B терминальной стадии заболевания потребность ребенка в питании и жидкости падает, и он сам перестает есть и пить. B таких случаях необходимости в искусственном питании нет. Особое внимание и поддержка персонала потребуются родителям, поскольку для них оставить ребенка без еды и пищи особенно тяжело.

Как искусственное питание влияет на срок наступления смерти, не ясно. Кроме того, до сих пор не вполне понятно, влияет ли введение пищи и жидкости на самочувствие умирающего больного. B то же время, по некоторым последним данным, предсказать, при каком уровне гидратации больной не будет чувствовать жажду, невозможно. Следует учесть также, что дегидратация способствует побочному действию наркотических анальгетиков, развитию делирия и запора. Соответственно, эти тяжелые расстройства служат показаниями к регидратации.

7. Медицинская этика и культурные традиции

Изложенные принципы медицинской этики, по большей части, основаны на культурных традициях Запада. Безусловно, они в значительной мере справедливы для большинства философских систем. B то же время, в условиях ограниченных ресурсов многие взгляды, ценности, этические понятия отличаются от принятых в более благополучном обществе с развитой паллиативной помощью. Таким образом, в каждом случае основой паллиативной помощи является обсуждение всех решений с пациентом и его родственниками. Bажно помнить, что даже в одной культурной среде общественные нормы и этические принципы могут существенно различаться.

Источник: http://medic.studio/palliativnaya-meditsina/eticheskie-problemyi-palliativnoy-65789.html