Деструкция кишечника

Деструкция кишечника



После того как положительно решен вопрос о наличии рентгенологических признаков, свидетельствующих о поражении стенки кишки, приступают к разграничению общепатологических процессов (групп заболеваний), при которых подобные изменения наблюдаются.

Оглавление:

При этом стремятся установить, какой конкретно процесс явился причиной рентгеносемиотики, обнаруженной у данного больного. Рентгенологические признаки имеющегося поражения кишечника последовательно сопоставляют с симптомокомплексом, характерным для каждой из представленных на схеме 35 групп общепатологических процессов, которые могут обусловить эту рентгенологическую картину.

Воспалительно-деструктивные процессы. Деструкция стенки кишки, вызванная язвенным процессом (в частности, при язве двенадцатиперстной кишки, язвенном энтерите или колите), проявляется при рентгенологическом исследовании симптомом ниши, которая может иметь вид контрастного пятна (депо бария), окруженного воспалительным валом, либо конической формы выступа на контуре кишки (профильная ниша). При этом нередко наблюдается конвергенция складок слизистой оболочки к нише.

Язвенный процесс в кишке, как правило, сопровождается ее деформацией, обусловленной локальным спазмом, воспалением и отеком слизистой оболочки в зоне расположения язвы (или язв), а также Рубцовыми и спаечными процессами. В отличие от распадающейся опухоли язва в кишке имеет небольшие размеры, инфильтративный вал у ее основания симметричен, а степень деформации кишки в зоне поражения в процессе исследования, особенно при применении дозированной компрессии и спазмолитических препаратов, меняется в значительных пределах. Величина и форма язвенной ниши остаются стабильными.

Проводя дифференциальную диагностику язвы и дивертикула, исходят прежде всего из того, что стенки его в отличие от язвенного кратера эластичны, сохраняют способность к сокращению, участвуют в перистальтике кишки. Инфильтративный вал у основания дивертикула отсутствует, а складки слизистой оболочки переходят в его шейку.



Рубцовые (спаечные) процессы. При рубцовых изменениях стенки кишки и перивисцерите, обусловленных чаще всего воспалительно-деструктивными процессами, возникают деформации и разной степени сужения (стенозы) просвета кишки в зоне поражения. Деформация и стеноз кишки могут быть связаны также с оперативным вмешательством.

При рубцовом изменении стенки кишки выявляется сужение ее просвета, обычно циркулярное, несколько асимметричное. Контуры измененного участка неровные, волнистые, извитые. Эластичность и сократительная способность стенок кишки нарушены незначительно, а в области перехода суженного участка в неизмененный или несколько расширенный отсутствует подрытость контуров, свойственная раковой инфильтрации. Степень супрастенотического расширения кишки определяется величиной и локализацией стеноза, наличием сопутствующего воспалительного процесса и спазма, а также давностью заболевания. При этом стенки расширенного участка сохраняют нормальную эластичность, рельеф же слизистой оболочки из-за сопутствующего стенозу воспаления обычно перестроен.

Рубцовые сужения кишки дифференцируют с функциональными сужениями (спазмами) и опухолевыми стенозами, а возникшие при перивисцеритах тракционные (вторичные, приобретенные) дивертикулы, имеющие широкое основание и конусовидную форму, — с активным язвенным процессом.

Оглавление темы «Воспаления и опухоли кишечника»:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес



Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com — обязательна

Для получения координат авторов статей просьба обращаться к администрации сайта

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию



Источник: http://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/163.html

Рентгенодиагностика — Острые нарушения мезентериального кровообращения

В практической работе диагноз острого нарушения мезентериального кровообращения, основывающийся на простых рентгенологических методах обследования — рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости, ставится довольно редко. Вместе с тем в литературе появились работы, в которых утверждается, что с помощью рентгенологических методов диагноз инфаркта кишечника можно поставить значительно чаще. Следует подчеркнуть, что к этому выводу приходят авторы лишь после ретроспективного анализа рентгенологических данных. Так, например, Tomchick и соавт. (1970) на основании изучения рентгенологических признаков у 67 больных с инфарктом кишечника пришли к заключению о том, что правильный рентгенологический диагноз этого заболевания мог бы быть поставлен в 19% случаев. К еще более оптимистическому выводу пришли Scott с соавт. (1971), которые после статистической обработки результатов рентгенологического исследования у 68 больных нашли «специфические» рентгенологические симптомы в 60%.

Одним из наиболее действенных способов диагностики инфаркта кишечника считают рентгенологическое исследование и ряд отечественных авторов (Н. В. Колерова, 1962; В. И. Петров, 1964).

В данном разделе мы анализируем результаты рентгенологического обследования 54 больных с этим заболеванием: 24 произведена рентгеноскопия брюшной полости, 30 — рентгенография. За последние годы производили рентгенографию, так как многие признаки можно выявить лишь на рентгенограммах. Обычно делали один обзорный снимок в прямой проекции.

Рентгенологическая семиотика

Рентгенологические признаки основаны на том, что при инфаркте кишечной стенки происходит ее утолщение, особенно со стороны слизистой оболочки, а затем наступает распад тканей с образованием язвенной поверхности и разрушением слизистой оболочки, истончением стенки кишки, появлением газа в кишечной стенке, который в последующем может проникать в вены портальной системы. Многие авторы считают эти изменения специфичными для острого нарушения мезентериального кровообращения (Tomchick et al., 1970; Scott et al., 1971; Wittenberg et al., 1973). Однако, как считают Scott и соавт. (1971), отсутствие этих признаков еще не говорит об отсутствии кишечного инфаркта.



Симптомы утолщения кишечной стенки (рис. 39, 40, 43,а).

В норме на рентгенограммах кишечная стенка не видна. Умеренное количество газа в кишечнике заметно в виде округлых или овальных просветлений с четким контуром. При растяжении кишечной трубки газом, особенно на фоне общей пневматизации кишечника, может стать заметной стенка кишки в виде тонкой полоски полутени шириной не более 1 —1,5 мм.

При нарушениях мезентериального кровообращения стенка кишки становится лучше заметной на рентгенограммах, так как она пропитывается форменными элементами крови. Стенка кишки видна уже при небольшом количестве газа в просвете кишки, а ее утолщение можно определить как при расширенных, так и суженных кишечных петлях. Толщина стенки кишки, определяемая по полосе полутени, повторяющей контур кишки, превышает обычно 1 —1,5 мм. В наших наблюдениях толщина стенки тонкой кишки была от 2,5 до 9 мм, толстой кишки — от 2 до 6 мм.

Рис. 39. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (в серии ангиограмм) больной Р. Эмболия верхней брыжеечной

артерии. Стадия перитонита. Раздутые петли тонкой кишки с утолщенной стенкой.



В тех случаях, когда на рентгенограммах видны прилежащие друг к другу петли кишок и тени стенок их складываются, толщину стенки кишки можно определить (конечно, приблизительно), если измерить ширину полутени между двумя кишечными петлями и затем полученную величину разделить пополам.

О толщине стенки тонкой кишки можно составить представление и тогда, когда она свернута в виде «двустволки». Разделяющая перегородка будет удвоенной толщиной стенки.

Симптомы отека и деструкции слизистой оболочки кишки (рис. 41). Эти симптомы впервые описаны Frimann-Dahl (1950). Спирально расположенные складки слизистой оболочки тонкой кишки становятся хорошо видны на рентгенограммах на фоне газа при умеренном растяжении кишки. При резком расширении кишки складки слизистой оболочки, даже будучи отечными, расправляются и становятся незаметными.

Рис. 40. Фрагмент рентгенограммы брюшной полости больного П. Пассаж бариевой взвеси. Тромбоз верхней брыжеечной вены. Стадия инфаркта. Резко утолщенная стенка тонкой кишки. Симптом локальной пневматизации.

О деструкции слизистой оболочки кишки судят по деформации ее рисунка, по неровности, зазубренности внутреннего контура кишки, неравномерной толщине кишечной стенки и ее истончению. Наибольшую информацию об изменениях со стороны слизистой оболочки кишечника можно получить при исследовании с водным раствором сульфата бария, принятым per os, или при введении контрастного вещества через зонд в желудок. При этом исследовании легче выявить и симптом утолщения кишечной стенки.

Рис. 41. Рентгенограмма верхнего левого квадранта брюшной полости больного Н. Замедленный пассаж бариевой взвеси. Эмболия верхней брыжеечной артерии. Стадия инфаркта. Отек и деструкция слизистой оболочки тощей кишки. Деформированные керкринговы складки слизистой оболочки.

Газ на фоне печени определяется в виде овальных просветлений или просветлений, напоминающих контур сосуда. В брюшной полости он распространяется перпендикулярно к кишечным петлям (Rosenquist, 1971).

На основании перечисленных выше рентгенологических симптомов, особенно при их комбинировании, при учете клинической картины заболевания диагноз острого нарушения мезентериального кровообращения становится в достаточной мере достоверным.

В наших наблюдениях при анализе рентгенограмм брюшной полости 30 больных утолщение кишечной стенки найдено у 14 (у 10 была утолщена стенка тонкой кишки, у 3 — толстой, у 1 — тонкой и толстой). Отек и деструкция слизистой оболочки кишечника обнаружены у 11 больных (у 9 — тонкой, у 2— толстой кишки). Как правило, наблюдалось утолщение стенки кишки вместе с отеком или деструкцией слизистой оболочки (у 10 больных) .

У 1 больного был обнаружен интрамуральный газ. Этот симптом комбинировался с утолщением стенки и деструкцией слизистой оболочки кишки.

Таким образом, рентгенологические признаки кишечного инфаркта были найдены у 15 больных (у 10 комбинировались два симптома: утолщение стенки и отек или деструкция слизистой оболочки кишки, у 1—три симптома: утолщение стенки кишки, деструкция слизистой оболочки, интрамуральный газ; у 3 имелся 1 симптом утолщения кишечной стенки и у 1—деструкция слизистой оболочки кишечника), или у 50% больных, которым производилась рентгенография.



Специфические рентгенологические симптомы отсутствовали при компенсации кровотока и в ранние сроки обследования с момента начала заболевания, в том числе при медленно прогрессирующем течении.

Рентгенологические признаки кишечного инфаркта можно найти у большинства больных, если исследование производится через значительный срок с момента начала заболевания. Однако вывод о том, что у всех больных рентгенологические признаки кишечного инфаркта появляются в поздние сроки с момента заболевания, был бы неправильным. У ряда больных с быстро прогрессирующим течением рентгенологические признаки кишечного инфаркта могут обнаруживаться в более ранние сроки — от 5 до 12 ч, по нашим данным. Аналогичные результаты были получены Н. В. Колеровой (1967): симптомы утолщения слизистой оболочки и всей стенки кишки она нашла у 50% больных с нарушениями мезентериального кровообращения.

Значительно реже встречается газ в стенке кишки или портальной системе: по данным Tomchick и соавт. (1970) —в 6%, Scott и соавт. (1971) —в 16% случаев.

Меньшую диагностическую ценность представляют симптомы, обусловленные появлением газа и жидкости в просвете кишечника и характерные прежде всего для кишечной непроходимости. По-видимому, только тем, что рентгенологическая диагностика мезентериального тромбоза преимущественно основывалась и продолжает в какой-то мере основываться на признаках кишечной непроходимости, можно объяснить совершенно неудовлетворительные результаты диагностики заболевания с помощью рентгенологического метода. Вместе с тем рентгенологические симптомы, основанные на появлении газа и жидкости, могут быть использованы для диагностики инфаркта кишечника, необходимо лишь четко представлять их отличие от симптомов кишечной непроходимости. Прежде всего необходимо учитывать, что эти симптомы появляются при нарушениях мезентериального кровообращения сравнительно поздно или вообще отсутствуют. Все это связано с рядом обстоятельств: при инфаркте кишечника газ и жидкость эвакуируются наружу, в меньшей степени по сравнению с кишечной непроходимостью выражено газообразование, у большинства больных кишечная трубка растягивается незначительно.

В связи с этим у многих больных уровни и чаши Клойбера появляются поздно, в меньшем количестве или не появляются совсем. При появлении уровней и чаш Клойбера необходимо учитывать, кроме того, что уровни бывают короче, а чаши Клойбера мельче, чем при кишечной непроходимости (Н. В. Колерова, 1962; В. И. Петров, 1964). Могут наблюдаться и широкие уровни, но они встречаются реже (рис. 42, 43,6).

Рис. 42. Рентгенограмма брюшной полости больной А. Эмболия верхней брыжеечной артерии. Стадия перитонита.



Некроз тонкой кишки. Пневматизация тонкой кишки. Чаши Клойбера и небольшие уровни жидкости.

а — пневматизация тонкой кишки. Симптом «газовой колонны» до селезеночной кривизны; б — широкие уровни жидкости.

По нашим данным, уровни и чаши Клойбера обнаружены у 10 (35,7%) из 28 больных, обследованных в положении стоя или на латероскопе. У 18 больных они не были выявлены при сроках обследования от 6 ч до 8 сут.

Совершенно иная трактовка признаков газообразования в кишечнике при острых нарушениях мезентериального кровообращения. В норме газа в тонкой кишке нет, поэтому его появление всегда является симптомом, важным для диагностики многих заболеваний органов брюшной полости, в том числе и инфаркта кишечника.

Газ в тонкой кишке был обнаружен у 27 (50%) больных в сроки от 5 ч до 8 сут. У большинства больных в этой группе (21) газ в тонкой кишке наблюдался при деструкции тонкой кишки. Газ располагался в соответствии с пораженным отделом кишки: слева и сверху — при инфаркте тощей кишки, справа и снизу — при инфаркте подвздошной кишки. Нередко наблюдался симптом локальной пневматизации — расширение одной или нескольких петель кишечника, при этом можно было определить легко толщину стенки и деструкцию слизистой оболочки (см. рис. 40, 44).



Об этом симптоме имеются указания и в литературе (Shar-Pinsker, Hernandez, 1971).

Общая пневматизация тонкой кишки встречается реже. Тонкая кишка может расширяться при инфаркте толстой кишки.

Меньшее диагностическое значение имеет появление газа в толстой кишке, ибо в ней он наблюдается и в норме. При высоких окклюзиях верхней брыжеечной артерии газ скапливается в правой половине толстой кишки (см. рис. 43), при окклюзии ствола нижней брыжеечной артерии — в левой половине (В. И. Петров, 1964). Большее диагностическое значение имеют локальные растяжения газом различных отделов толстой кишки. Расширение слепой, восходящей и поперечной ободочной кишок до селезеночного угла впервые описал Harrington (1947), который считал этот симптом патогномоничным для острого нарушения мезентериального кровообращения. В дальнейшем оказалось, что этот симптом встречается нечасто (Farha, Robinson, 1964). Чаще растягиваются газом слепая и восходящая кишки до печеночной кривизны (Friman-Dahl, 1950). Значительное расширение правой половины толстой кишки может наблюдаться лишь в тех случаях, когда сохраняется при нарушенном кровообращении ее жизнеспособность, что наблюдается в основном при эмболиях 1 сегмента верхней брыжеечной артерии. Симптом «газовой колонны» поэтому более характерен для эмболий (Tomchick et al., 1970).

Симптом «газовой колонны» наблюдался нами у 10 больных, причем у 8 из них газ растягивал толстую кишку до печеночной кривизны, у 2 — до селезеночной. Левая половина толстой кишки была растянута газом у 1 больного с инфарктом кишечника в этом отделе (см. рис. 43, а, 44).

При небольших сроках, прошедших с момента начала заболевания, может появляться симптом гомогенного затемнения брюшной полости, описанный В. И. Колеровой (1962). Этот симптом заключается в том, что на снимках соответственно кишечнику появляется зона затемнения, так что становится неразличим край m. ileo-psoas. Симптом объясняется появлением жидкости в кишечнике. По рентгеновским снимкам этот симптом выявлен нами у 5 больных в сроки от 7 до 20 ч с момента начала заболевания. Об отсутствии газа в кишечнике вскоре после атаки болей («безгазовый кишечник») сообщают и другие авторы (Smith et al., 1972).

Рис. 44. Рентгенограмма брюшной полости больного Б. Неокклюзионный инфаркт левой половины толстой кишки.



Рис. 45. Рентгенограммы больной Е. Эмболия верхней брыжеечной артерии. Резекция подвздошной кишки, еюнотрансверзоанастомоз бок в бок. а — обзорный снимок брюшной полости на 4-е сутки после операции. Отек тонкой кишки вблизи анастомоза; б — пассаж бариевой взвеси. Исследование на 5-е сутки после операции. Контрастирование области анастомоза. Контрастное вещество находится в просвете тонкой кишки у анастомоза, в толстой кишке.

При постановке диагноза острого нарушения мезентериального кровообращения следует учитывать и косвенные признаки, как, например, отсутствие газа в толстой кишке в начале заболевания вследствие опорожнения, высокое стояние диафрагмы, газ в желудке и т. д.

«Пассаж бария». Этот метод как требующий значительного времени для исследования не должен применяться для постановки диагноза инфаркта кишечника. Вместе с тем исследование, начатое по ошибке, чаще при подозрении на кишечную непроходимость, дает информацию для диагностики инфаркта кишечника. Продвижение бариевой взвеси бывает ускоренным в начале заболевания, нормальным или замедленным в середине болезни, может отсутствовать в терминальные фазы болезни. Выше мы уже указали, что с помощью этого исследования легче обнаружить отек или некроз слизистой оболочки, утолщение стенки кишки. Играет роль обнаружение спазма кишечника (Smith et al., 1972). Исследование более показано в послеоперационном периоде (рис. 45, а, б).

Ирригоскопия. Исследование занимает немного времени, поэтому может использоваться для диагностики инфаркта толстой кишки. С помощью ирригоскопии можно определить отек и деструкцию слизистой оболочки, выявить симптомы сужения кишки («отпечаток большого пальца», «псевдотумор»). Симптом «отпечатка большого пальца» отражает образование подслизистой гематомы, рентгенологически определяется в виде округлого или конусовидного дефекта наполнения. Если подслизистая гематома располагается по всей окружности кишки, то определяется стенозирование кишки в виде циркулярного сужения (Schwartz et al., 1963; Boley et al., 1963).

Исследование представляет опасность, так как в поздние сроки с момента заболевания может наступить разрыв кишки (McCort, 1960).



Источник: http://lekmed.ru/info/arhivy/ostrye-narusheniya-mezenterialnogo-krovoobrascheniya-23.html

Прободение кишечника: причины, признаки, последствия патологии

Перфорацией кишечника называют тяжелую патологию, требующую немедленного хирургического вмешательства. Она связана с образованием в стенке кишки отверстия, позволяющего содержимому выходить наружу. Это приводит к заражению брюшной полости, сильным воспалительным процессам. Ведь в кале и слизи содержится огромное количество опасных для брюшины бактерий. Если пациент не подвергнется быстрому оперативному вмешательству, летальный исход неизбежен.

Причины появления перфорации

Если не лечить дивертикулит, может возникнуть перфорация.

Данная патология не имеет возрастных или социальных границ. Перфорация возникает и у малышей, и у взрослых мужчин. Медики выделяют несколько причин, влияющих на появление отверстий в стенках кишок:

  • Дивертикулит. Это заболевание кишечника приводит к образованию грыж, которые выступают за пределы физиологических границ стенок кишечника. При отсутствии адекватной помощи у такого пациента рано или поздно может развиться перфорация.
  • Онкологические и прочие заболевания, которые привели к кишечной непроходимости. Отсутствие возможности каловым массам продвигаться естественным путем может спровоцировать перфорацию.
  • Колоректальный рак. В этом случае распадается опухоль, разрывая стенки кишечника.
  • Токсический мегаколон. Данное заболевание сопровождается быстрым ростом клеток пораженного органа. В результате кишечник становится неестественно большим, поскольку рост клеток идет не только наружу, но и внутрь, просвет кишок сужается, поэтому кал не может продвигаться. Такое состояние может привести к перфорации.
  • Травмы, нанесенные в данную область, могут нарушить целостность кишечных стенок. Это могут быть колотые и резаные ранения, а также следствие сильных ударов тупыми предметами.
  • Неквалифицированное проведение некоторых видов обследований кишечника. Если оптоволоконная трубка при колоноскопии или ректороманоскопии повредила стенку, помощь пациентом будет получена сразу и никаких страшных последствий не будет. Правда, такое повреждение случается крайне редко.

Некоторые виды препаратов истончают стенки кишечника и могут стать косвенной причиной прободения. К таким медикаментозным средствам относят иммунодепрессанты, отдельные виды гормонов. У новорожденных данная патология имеет свои причины возникновения:


  1. Сильная гипоксия, ведущая к задержке развития многих органов, систем. Она появляется при инфицировании плаценты.
  2. Иная причины, влияющие на задержку развития.

Признаки перфорации кишечника

Острые боли в животе могут быть признаками перфорации кишечника.

Сильные боли в животе или, как принято говорить в медицине, острый живот – основной показатель начавшейся перфорации. Помимо болей есть и другие причины, сигнализирующие о необходимости срочного обращения к врачам:

  • Боли усиливаются при кашле либо иных резких движениях. Ослабевают при лежании на боку с согнутыми коленными или в позе на спине с подтянутыми к себе коленями.
  • Температура высокая (от 38° до 40°). Могут наблюдаться фебрильные судороги.
  • Пульс выше 90 ударов в минуту.
  • Кожа бледная, постепенно синеет.
  • У пациента сильная слабость.
  • Тошнота, рвотные позывы.
  • Моча прекращает выходить.
  • Дыхание частое, с хрипами.
  • Если надавить на живот, боль станет нестерпимой. Особенно, если при надавливании попасть на то место, где произошел разрыв.

Если произошло разрушение стенки толстой кишки, можно выявить печеночную тупость. При пальпации обнаруживаются признаки скопления жидкости в брюшной полости.

Течение заболевания

Если не принимать лечебных мер, боль через несколько часов станет тише. Причина в уменьшении болевого синдрома – в привыкании нервных окончаний к данной ситуации. Однако радоваться нельзя.

Это плохой признак. Такая картина говорит о том, что время уже упущено, заражение развивается, оно неумолимо ведет к перитониту кишечника. Состояние пациента будет становиться с каждым часом все хуже, при начавшемся перитоните боль будет увеличиваться, распространяться. Со временем будет нестерпимо болеть весь живот.



Если заболевание развивается не по стандартному сценарию, а наблюдаются редкие моменты, например, попадание кала внутрь мочевого пузыря, из мочеиспускательного канала будут выходить кишечные газы, кал и слизь. Такое может случиться при злокачественном поражении кишечника.

Большое количество имеющихся спаек, новообразований дают непредсказуемый результат.

Что такое дивертикулит, расскажет видеоматериал:

Последствия

Оценить опасность состояния можно, исходя из размеров появившегося отверстия, места его расположения. Играет важную роль факт имеющейся непроходимости кишечника.

Перфорация толстого кишечника считается более опасной. Ведь она приводит к распространению содержимого кишечника в брюшине с высокой скоростью. Это соответственно ведет к перитониту, который не заставит себя долго ждать. Опасность перитонита – в интоксикации всех органов и систем, в возможности летального исхода.



Если не провести оперативное вмешательство больной с прободением кишечника умирает из-за начавшейся печеночной комы. По данным медучреждений при развившемся перитоните даже квалифицированная хирургическая помощь не всегда приводит к сохранению жизни, нередко пациенты умирают после всех реанимационных процедур.

Способы диагностики

Диагноз может поставить врач-проктолог.

Диагноз о перфорации кишечника ставит проктолог. Для этого он должен провести следующие обследования:

  1. Выслушать жалобы поступившего к нему человека;
  2. Пропальпировать живот;
  3. Ознакомиться с ОАК, в котором должны быть в большом количестве незрелые нейтрофилы, прочие нарушения электролитного баланса;
  4. Сделать рентген пациенту, который стоит, это позволит обнаружить газы, скопившиеся под диафрагмой.

Если эти газы скопились из-за разрыва стенки кишечника, то на снимке можно будет обнаружить пятна, напоминающие по форме чашки вверх донышком.

Проводится перитонеальный лаваж с диагностическими целями. Это пункция жидкости из брюшной полости, она дает картину того, что содержится в этой жидкости. К такому обследованию прибегают, если те, что перечислены выше, не позволили установить точный диагноз.



Лечение

Перитонит лечится хирургическим путем.

Если произошел разрыв стенки кишечника, проводят операцию экстренно.

Как именно проводится хирургическое вмешательство, зависит от особенностей перфорации. В ходе операции выполняется надрез в передней брюшной стенке.

Найденное отверстие очищают и зашивают. При начавшемся перитоните пораженную часть кишки удаляют, делают колостому. Полость промывают, делают дренаж.

После операции пациента держат под контролем, вводят ему антибиотики, электролитные растворы. Прогноз зависит от времени, которое прошло между прободением и операцией. Также на прогноз влияет возраст больного, наличие у него серьезных поражений внутренних органов.



Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!

Вместе с этой статьей читают:

Следите за обновлениями сайта в социальных сетях!

Источник: http://pishhevarenie.com/zabolevaniya-zhkt/probodenie-kishechnika/

Инфаркт и ишемия кишечника: причины, признаки, диагностика, лечение, последствия

Инфаркт кишечника представляет собой некротический процесс на фоне закупорки артериальных или венозных стволов, кровоснабжающих орган. Острое нарушение кровотока вызывает гангрену и быстрое развитие перитонита, а летальность достигает 100%.



Тромбоз мезентериальных сосудов (являющийся основной причиной инфарктов кишечника) – очень опасное явление, частота этой патологии неумолимо растет. Среди больных более половины составляют женщины, средний возраст пациентов – около 70 лет. Возраст играет существенную отягощающую роль, ведь радикальные операции у пожилых людей могут быть рискованны по причине тяжелых сопутствующих заболеваний.

Инфаркт кишечника развивается подобно инфаркту сердца или мозга. В отличие от последних, про острое нарушение кровотока в сосудах брыжейки можно услышать гораздо реже. Между тем, несмотря на доступность современных методов диагностики и разработку новых методов лечения, смертность от тромбоза сосудов кишечника продолжает оставаться высокой даже при условии срочно проведенной операции.

кровоснабжение кишечника — тонкого (слева) и толстого (справа)

Тяжесть патологии, быстрота развития необратимых изменений, высокая вероятность гибели требуют от специалистов пристального внимания к людям из группы риска, а это пожилые больные атеросклерозом, гипертонией, сердечной недостаточностью, которые составляют большинство среди населения многих стран.

Причины и стадии инфаркта кишки

Среди причин инфаркта кишечника наибольшее значение имеют:


  • Тромбоз сосудов брыжейки при патологии свертывания крови, опухолях системы крови (эритремия), сердечной недостаточности, воспалении поджелудочной железы, опухолях внутренних органов и самой кишки, травмах, злоупотреблении гормональными препаратами, атеросклерозе устьев брыжеечных сосудов;
  • Эмболия брыжеечных артерий тромбами, попавшими в нее из других органов и сосудов – при сердечной патологии (инфаркт миокарда, аритмии, ревматические пороки), аневризме аорты, патологии свертываемости крови;
  • Неокклюзионные причины – нарушения ритма сердца, спазм сосудов брюшной полости, уменьшение притока крови при кровопотере, шоках, обезвоживании.

механизм типичного мезотромбоза

Учитывая, что некрозы кишки чаще поражают пожилое население, у большинства больных обнаруживают сочетание сразу нескольких причин. Немаловажное значение для нарушения кровотока имеют атеросклероз, гипертония, диабет, вызывающие повреждение артериального русла с высоким риском тромбоза.

В развитии инфаркта кишечника выделяют несколько стадий, последовательно сменяющих одна другую:

  1. Стадия острой ишемии кишечника, когда происходящие изменения носят обратимый характер, клиника неспецифическая.
  2. Стадия некроза – деструкция кишечной стенки, необратимая, продолжается даже после нормализации кровообращения, основной признак – боли в животе.
  3. Перитонит вследствие разрушения кишечника, активации ферментов, присоединения бактериальной инфекции. Он обычно носит разлитой характер, выражена общая интоксикация.

Ишемия кишечника характеризует частичную закупорку просветов сосудов, их спазм либо самый начальный этап полной окклюзии, когда кровоток не окончательно прекращен. В стенке органа начинаются дистрофические изменения, появляется отек, выход форменных элементов из сосудов. Обычно ишемия представляет собой начальную стадию некроза (инфаркта), то есть необратимой гибели клеток в зоне прекращения кровотока.

Термин «инфаркт кишечника» указывает на сосудистый фактор в качестве первопричины некроза, его могут называть также гангреной кишечника, что означает гибель клеток в органе, соприкасающемся с внешней средой, а кишечник, хоть и косвенно, но с ней контактирует. Других отличий между этими определениями нет, они обозначают одно и то же заболевание. Хирурги употребляют термин «мезентериальный тромбоз» или «мезотромбоз», что также синонимично инфаркту.

При закрытии просвета сосуда, участвующего в кровоснабжении кишечника, очень быстро прогрессирует гибель элементов органа с ранним инфицированием, ведь и сам кишечник населен бактериями, и пища, поступающая из вне, несет их в себе. Участок кишки становится отечным, красного цвета, при тромбозах вен ярко выражены явления венозного застоя. При гангрене стенка органа истончена, бурого или темно-коричневого цвета просвет вздут. В брюшной полости при перитоните появляется воспалительная жидкость, сосуды брюшины полнокровны.



Проявления некроза кишечника

Заболевание начинается, как правило, внезапно, при этом неспецифичность клинических признаков не позволяет всем больным поставить точный диагноз в начальную стадию. Если кровоток в кишечных артериях был уже нарушен в течение некоторого времени на фоне атеросклероза, периодических спазмов, то дискомфорт в животе – привычное ощущение больного. Если на этом фоне появляется боль, то не всегда больной сразу же обратится за помощью, пусть даже эта боль довольна интенсивна.

Симптомы ишемии кишечника начинаются с боли в животе – интенсивной, в виде схваток, которая к концу первого периода заболевания становится постоянной и сильной. Если поражена тонкая кишка, боль локализована преимущественно около пупка, при ишемии ободочной кишки (восходящей, поперечной, нисходящей) – справа либо слева в животе. Возможны жалобы на тошноту, неустойчивость стула, рвоту. Данные обследований не соответствуют клинике, и при сильнейшей боли живот остается ненапряженным, мягким, пальпация не вызывает усиления болезненности.

Симптомы инфаркта кишечника проявляются по истечении первого периода, примерно через шесть часов с момента прекращения кровообращения в артериях или венах. При этом боль усиливается, присоединяются симптомы интоксикации. При остром тромбозе или эмболии признаки некроза развиваются стремительно, начинаясь с интенсивной болезненности в животе.

Прогрессирование гангрены кишки, присоединение воспаления брюшины (перитонита) приводит к резкому ухудшению состояния заболевшего:

  • Кожа бледная и сухая, язык обложен белым налетом, сухой;
  • Появляется сильное беспокойство, возможно психомоторное возбуждение, которое затем сменяется апатией и безразличием пациента к происходящему (ареактивный перитонит);
  • Боли ослабевают и могут исчезнуть совсем, что связано с тотальным некрозом и гибелью нервных окончаний, а потому это считается крайне неблагоприятным признаком;
  • Живот вначале мягкий, затем постепенно вздувается по мере усугубления атонии кишечника и прекращения перистальтики.

Специфическим для гангрены кишечника будет симптом Кадьяна-Мондора: при прощупывании живота выявляется цилиндрическое образование плотноватой консистенции, болезненное, плохо смещаемое. Это фрагмент кишки с брыжейкой, подвергшийся отеку.

Спустя несколько часов от начала ишемии возможно появление жидкости в животе (асцит), при присоединении воспаления говорят об асците-перитоните.

При инфаркте тонкого кишечника вследствие закупорки верхней брыжеечной артерии среди симптомов возможна рвота с примесью крови и желчи. При прогрессировании содержимое желудка приобретает каловый характер.

Поражение нижней брыжеечной артерии и гангрена толстого отдела могут проявляться кровью в кале, которая иногда выделяется обильно в неизмененном виде.

В терминальной стадии инфаркта кишечника состояние больного становится критическим. Боли ослабевают или прекращаются совсем, кал и газы не отходят, развивается кишечная непроходимость, при этом выражена сильная интоксикация, больной апатичен и безразличен, слаб, жалоб не предъявляет не по причине их отсутствия, а в связи с тяжестью состояния. Возможны судороги и кома. Перитонит начинается спустячаса от момента закрытия сосуда, смерть – в течение первых двух суток.

Даже если приступить к лечению в последнюю стадию инфаркта кишки, то эффект вряд ли возможен. Необратимость изменений в брюшной полости обрекают пациента на гибель.

Хроническая ишемия кишечника может предшествовать острым формам поражения. Наиболее частой ее причиной становится атеросклероз аорты, чревного ствола или мезентериальных артерий, который провоцирует недостаток притока крови к кишечнику.

Хроническая кишечная ишемия проявляется периодическими схваткообразными болями в животе, которые появляются или усиливаются после еды, из-за чего со временем больной начинает ограничивать себя в питании и худеет.

Нарушение прохождения содержимого по кишечнику сопровождается расстройством всасывания, авитаминозом, обменными нарушениями. Пациенты жалуются на длительные запоры, которые сменяются поносами. Недостаток кровотока вызывает снижение двигательной активности кишки, каловые массы застаиваются – возникает запор. Брожение кала провоцирует периодические поносы и вздутие живота.

Низкая осведомленность врачей в области выявления мезентериального тромбоза на догоспитальном этапе существенным образом сказывается на результатах лечения, которое запаздывает ввиду отсутствия правильного диагноза. Другой причиной поздней диагностики может стать отсутствие технических возможностей в самом стационаре, ведь не везде есть условия для проведения срочной ангиографии, и даже наличием работающего аппарата КТ может похвастаться не всякая больница.

Заподозрить инфаркт кишки возможно по наличию уплотненного болезненного конгломерата в животе, наличию усиленных шумов перистальтики, обнаружении путем перкуссии участков вздутого кишечника по характерному звонкому звуку. Для подтверждения диагноза могут быть использованы УЗИ, рентген, ангиография, лапароскопия.

Лечение

Лечение инфаркта кишечника – только хирургическое, от того, как быстро оно будет произведено, зависят шансы на спасение жизни больного. Цель его не только в том, чтобы удалить пораженный отрезок кишки, но и устранить основное патогенетическое звено, то есть закупорку сосуда.

Некроз кишечной стенки развивается стремительно, а клиника не позволяет поставить точный диагноз на догоспитальном этапе, в связи с чем лечение запаздывает. Первые часы развития заболевания больному необходим фибринолиз, который может помочь растворить сгусток крови, закупоривший сосуд, но в этот период чаще всего врачи пытаются установить точный диагноз, а пациент остается без патогенетического лечения.

Другим препятствием к раннему хирургическому вмешательству становится длительный период диагностики уже в больнице, ведь для подтверждения тромбоза необходимы сложные методы исследования, в частности, ангиография. Когда станет ясно, что произошел инфаркт кишки по причине тромбоза, пациенту будет нужна экстренная операция, исход которой вследствие длительной отсрочки может стать неблагоприятным.

Консервативная терапия некроза кишки должна быть начата в первые 2-3 часа с момента тромбоза или эмболии. Она включает:

  1. Вливание коллоидных и кристаллоидных растворов в целях улучшения кровообращения в кишке, возмещения объема циркулирующей крови, дезинтоксикации;
  2. Введение спазмолитиков при неокклюзионных формах патологии;
  3. Применение тромболитиков, аспирина, введение гепарина каждые шесть часов под контролем показателей коагулограммы.

Консервативное лечение не может быть самостоятельным методом, оно показано только при отсутствии признаков перитонита. Чем короче будет период медикаментозного лечения и подготовки к предстоящей операции, тем выше вероятность положительного исхода инфаркта кишечника.

Хирургическое лечение считается основным способом, позволяющим спасти больному жизнь. В идеале удаление пораженного участка кишки должно сопровождаться и операцией на сосуде (тромбэктомия), иначе эффект от нерадикального лечения не будет положительным. Не устранив препятствие для кровотока, невозможно обеспечить адекватную перфузию кишки, поэтому изолированные резекции не приведут к стабилизации состояния больного.

Операция при инфаркте кишечника должна состоять из этапа восстановления проходимости сосуда и удаления некротизированных кишечных петель. По показаниям санируется брюшная полость, при перитоните – промывается физиологическим растворов и антисептиками. В конце операции устанавливаются дренажи для оттока отделяемого из живота.

восстановление проходимости тромбированного сосуда, предшествующее удалению некротизированных тканей кишечника

В зависимости от объема поражения, удаляться могут как отдельные петли кишки, так и значительные ее участки, вплоть до полного иссечения тонкого кишечника, правой или левой половин толстого. Такие радикальные операции тяжелы, приводят к стойкой инвалидности, а смертность достигает%.

Желательно, чтобы хирургическая помощь была оказана в первые сутки заболевания. По прошествии 24 часов в стенке кишечника развиваются необратимые некротические процессы, нарастают явления перитонита, что делает любое лечение неэффективным. Практически все больные, которым была проведена операция после первых суток, погибают несмотря на интенсивную терапию.

Если хирургам удастся спасти жизнь больного с инфарктом кишки, то в послеоперационном периоде возникают значительные трудности, связанные с последствиями заболевания. Среди наиболее вероятных осложнений – перитонит, кровотечения, которые могут возникнуть до операции или сразу после нее, в случае успешного лечения – сложности с пищеварением, недостаточное усвоение питательных веществ, потеря веса с истощением.

Для устранения интоксикации после вмешательства продолжается инфузионная терапия, вводятся обезболивающие препараты, антибиотики в целях профилактики инфекционных осложнений.

Питание пациентов, перенесших радикальное лечение гангрены кишки — трудная задача. Большинство из них уже никогда не смогут принимать обычную еду, в лучшем случае это будет диета, исключающая твердую пищу, в худшем – придется назначать парентеральное (зондовое) питание пожизненно. При соответствующей диете для восполнения недостатка питательных веществ параллельно с основным назначается парентеральное питание.

Прогноз при некрозе кишки неутешителен: более половины больных умирают даже при условии хирургического лечения. При промедлении с операцией погибает каждый пациент.

Так как диагностические трудности в случае инфаркта кишечника преодолеть очень трудно, а лечение почти всегда малоэффективно, необходима профилактика этого опаснейшего состояния. Она заключается в соблюдении принципов здорового образа жизни, борьбе с атеросклерозом, своевременном лечении патологии внутренних органов, постоянном наблюдении за лицами с сердечно-сосудистой патологией, провоцирующей тромбообразование и эмболию.

Источник: http://sosudinfo.ru/arterii-i-veny/infarkt-kishechnika/

Идиопатические воспалительные заболевания кишечника

. Эпителиоидноклеточная гранулема с многоядерными гигантскими клетками в слизистой оболочке толстой кишки (препарат IAP). (токсический мегаколон, см. ниже). У большинства больных первыми признаками болезни являются кровавая диарея с тяжами слизи, боли в низу живота с коликами, проходящими после дефекации. Реже бывают парадоксальные запоры, обусловленные остановкой перистальтики. Иногда первому приступу язвенного колита предшествует продолжительный стресс или рост Clostridium difficele — возбудителя, вырабатывающего энтеротоксин. Около 60 % больных имеют легкую степень язвенного колита, почти все они в течение 10 лет переживают по крайней мере один рецидив. Около 30 % пациентов на протяжении первых 3 лет заболевания нуждаются в колэктомии (хирургическом удалении всей ободочной кишки). В редких случаях язвенный колит отличается скоротечной и токсичной формой, заканчивающейся смертью. Среди отдаленных осложнений заболевания следует назвать малигнизацию.

. А — зона изъязвления слизистой оболочки толстой кишки. Б —

, включающий нейтрофилы, эозинофилы. эритроциты и мононукпеарные элементы. Итак, при язвенном колите поражается прямая кишка. Затем процесс «поднимается», постепенно вовлекая в особо тяжелых случаях всю толстую кишку (панколит). У 10 % больных с тяжелым панколитом небольшие воспалительные изменения могут быть даже в дистальном отделе подвздошной кишки. Иногда развивается аппендицит. При макроскопическом изучении на ранних этапах болезни в пораженных участках слизистой оболочки толстой кишки обнаруживают небольшую гиперемию, зернистость, рыхлость и кровоточивость. По мере развития более тяжелого воспаления в дистальных отделах толстой кишки возникают обширные изъязвления слизистой оболочки. Между ними видны островки регенерирующей мукозы слизистой оболочки в виде псевдополипов. Иногда подрытые кратеры соседствующих язв образуют туннели, покрытые истонченной слизистой оболочкой. Как и при болезни Крона, язвы часто вытянуты по длиннику кишки, но извилистыми они бывают редко. Вялотекущее воспаление или процессы заживления приводят к прогрессирующей атрофии слизистой оболочки с ее уплощением и истончением. В отличие от болезни Крона при язвенном колите нет утолщений стенки кишки и ее серозная оболочка везде выглядит нормальной. Лишь в наиболее тяжелых случаях язвенного поражения токсическое повреждение мышечной оболочки и нервных сплетений приводит к полному выключению нейромышечной функции органа. В этом случае толстая кишка подвергается прогрессирующему вздутию, а затем гангрене (токсический мегаколон). Микроскопические признаки язвенного колита напоминают таковые при болезни Крона: воспалительная инфильтрация, повреждение и изъязвление слизистой оболочки (рис. 16.32, А). В собственной пластинке слизистой оболочки имеется диффузный инфильтрат из мононуклеарных элементов с примесью нейтрофилов, эозинофилов, эритроцитов (рис. 16.32, Б) и тучных клеток. Изъязвления непрерывные (а не «скачущие», как при болезни Крона). При заживлении в подслизистой основе отмечают фиброз, который может внедряться в мышечную оболочку и разъединять ее слои. Стриктуры встречаются редко. Язвенный колит нередко сопровождается слабо или даже резко выраженной дисплазией эпителиальных структур. Такие изменения в сочетании с прочими признаками колита расценивают как факультативный предрак.

Источник: http://xn--80ahc0abogjs.com/58_pediatriya_802/idiopaticheskie-vospalitelnyie-zabolevaniya-51437.html

Воспалительно-деструктивные заболевания кишечника

В этой группе заболеваний дифференцируют неспецифические (дуоденит, энтерит, колит, дивертикулит) и специфические (туберкулез) поражения кишечника, а также деструктивные (эрозии, язвы) процессы, которые могут сочетаться с воспалительными или рубцовыми (спаечными) изменениями (схема 36). Клинико-рентгенологические особенности этих заболеваний и некоторых их осложнений приводятся ниже.

Двенадцатиперстная кишка. Дуоденит — воспалительно-дистрофический процесс, поражающий все слои стенки кишки или только ее слизистую оболочку. Дуодениты часто сопутствуют поражениям желудка (гастрит, язва) и окружающих кишку органов (холецистит, панкреатит). Различают острый и хронический дуоденит; по-

следний встречается более часто. Тяжелые формы острого дуоденита могут сопровождаться эрозией слизистой оболочки кишки (эрозивный дуоденит). Клинические проявления дуоденитов близки к наблюдающимся при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Иногда возникает желтуха или синдром стенозирования кишки.

При рентгенологическом исследовании определяют перестройку рельефа слизистой оболочки кишки вследствие отека и набухания складок, их воспалительной инфильтрации или, наоборот, сглаживания. Вместо перистого рисунка рельефа с его тонкими, ровными, циркулярно расположенными складками выявляются грубые, бесформенные, полипоподобные или подушкообразные возвышения с нечеткими контурами. Эти изменения слизистой оболочки особенно хорошо видны при дуоденографии [Рабухина Н. А., Сальман М. М., 1966; Мазаев П. Н., Гришкевич А. М., 1969].

Контуры луковицы и нисходящей части кишки при дуодените становятся неровными, неравномерно зазубренными, а стенка кишки в зоне поражения — ригидной. Тонус ее повышен (дистония), отчетливо выражены и двигательные расстройства (дискинезия). Иногда в кишке содержатся жидкость, слизь и газ. Нередко наблюдающаяся деформация луковицы обусловлена не столько воспалением и отеком, сколько спастическими сокращениями ее стенок.

Рентгенодиагностика эрозивного дуоденита сопряжена с огромными трудностями, так как в неглубоких плоских эрозиях, нередко прикрытых еще и слоем слизи, плохо задерживается бариевая взвесь. В ряде случаев на фоне измененного рельефа слизистой оболочки можно обнаружить отдельные нерезко очерченные полипо-подобные образования (возвышения) с углублениями (эрозиями) в центре, в которых задерживается небольшое количество бария.

При эндоскопии определяют гиперемию и отечность складок слизистой оболочки, наложение слизи на поверхности, геморрагии. При хроническом дуодените видны гранулярные высыпания, чередование очагов атрофии и гиперплазии, скопления слизи. Часто на фоне ги-перемированной и отечной слизистой имеются небольшие поверхностные эрозии, располагающиеся на вершине резко отечных утолщенных складок. В сомнительных случаях прибегают к гистологическому подтверждению (прицельная биопсия).

Язва двенадцатиперстной кишки сопровождается поздними (через П/2-3 ч после еды), голодными, ночными острыми болями, обычно исчезающими после приема пищи и щелочей. Боли локализуются в подложечной области, около пупка или в правом верхнем квадранте живота, часто иррадиируют в спину или за грудину. Характерны изжога и рвота, обычно возникающие на высоте обострения, особенно при осложненных формах заболевания. Отчетливо выражена сезонность обострений, которые обычно возникают весной и осенью. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 3-4 раза чаще, чем язвы желудка. Локализуются они преимущественно в луковице (95%), обычно в пределах 3 см от привратника, реже — в вертикальной части кишки и совсем редко — в ее нижнем горизонтальном отделе. Считается, что задняя стенка луковицы поражается примерно в 2 раза чаще, чем передняя, хотя имеются и другие данные: язвы на задней и передней стенках луковицы встречаются одинаково часто [Бр^, №уагге!е, 1973]. Язвы задней стенки луковицы склонны к кровотечениям, а передней — к перфорациям*/ Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин. Рентгенодиагностика язв двенадцатиперстной кишки основывается на выявлении ниши, рубцово-язвенных и функциональных изменений. Ниша имеет обычно небольшие размеры, неправильную коническую, продолговатую или звездчатую форму. Большие, пенетрирующие язвы этой локализации встречаются редко. Иногда обнаруживаются двойные язвы, расположенные на противоположных стенках (контактные, или «целующиеся», язвы).

Чаще всего язвы располагаются по малой кривизне луковицы. При этом вид ниши определяется проекцией, в которой проводится рентгенологическое исследование: в первом косом положении (прямая проекция) ниша имеет вид контрастного пятна (депо бария), окруженного воспалительным вало5Г

слизистой оболочки (просветление),- фасная ниша, а во втором косом положении (боковая проекция) представляет собой конический выступ на контуре луковицы- профильная ниша. У детей и ^полных пациентов желудок чаще расположен высоко и почти поперечно, поэтому получить снимки луковицы двенадцатиперстной кишки во второй косой проекции, а следовательно, распознать язву передней или задней стенки очень трудно. Нередко с этим обстоятельством связано и расхождение результатов рентгенологического и эндоскопического исследований.

Язвенный процесс в луковице, как правило, сопровождается ее деформацией. Однако отсутствие деформации луковицы не исключает возможности длительного существования в ней язвенного процесса. В подобных случаях язвенный кратер остается в пределах слизистой оболочки, не проникая в мышечный слой луковицы. Вид язвенной деформации луковицы во многом определяется наличием рубцовых втяжений и выпячиваний ее стенки, сглаживания или укорочения большой или малой кривизны, удлинения или расширения ее заворотов. Однако локальный спазм, а также набухание слизистой оболочки в зоне расположения язвы существенно влияют на степень и характер деформации луковицы.

К косвенным рентгенологическим симптомам язвы двенадцатиперстной кишки относятся спазм или зияние привратника, усиление перистальтики кишки, ускорение или замедление пассажа бария, локальная болезненность при пальпации. При значительных изменениях тонуса кишки могут наблюдаться дуоденостазы. При этом отчетливо выражены нарушения тонической, секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка. В периоды обострений язвы обнаруживаются рентгенологические признаки гастродуоденита. Во время ремиссии функциональные нарушения отсутствуют или выражены умеренно. Тонус и перистальтика нормализуются.

Клинико-рентгенологическое распознавание язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у людей молодого возраста сопряжено со значительными трудностями, обусловленными прежде всего небольшими размерами язв, яркими воспалительными изменениями слизистой оболочки, а также наличием выраженных расстройств то-

Рис. 116. Язва двенадцатиперстной кишки у девочки 10 лет.

При исследовании в обычных условиях (а) выходной отдел луковицы спазмирован, язвенная ниша не выявляется. После искусственной гипотонии (б) функциональные нарушения уменьшились и язвенный кратер хорошо заполнился взвесью бария.

нуса и моторно-эвакуаторной функции, резко затрудняющих проведение рентгенологического исследования при частичном и тугом контрастировании. В этих условиях необходимо применять специальные методические приемы, облегчающие выявление основных (прямых) рентгенологических признаков язвенной болезни (рис. 116).

При подозрении на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки рентгенологическое исследование больного только в вертикальном положении нельзя считать достаточным. Исследование таких больных в горизонтальном положении значительно улучшает выявление основных рентгенологических симптомов язвенной болезни-ниши и рубцово-язвенной деформации. При этом язвы, локализующиеся на задней стенке, лучше выявляются в положении больного на спине, а язвы передней стенки луко-* вицы- на животе. Перемещение газа из желудка в луковицу создает в ряде случаев более благоприятные условия (двойное контрастирование!) для обнаружения в ней язв. При наличии выраженных функциональных расстройств (пилороспазм, повышенный тонус и гипермотильность двенадцатиперстной кишки) и отека слизистой оболочки показано применение соответствующих фармакологических средств, уменьшающих указанные нарушения [Рабухина Н.А., Сальман М. М., 1966; Розенштраух Л. С., Рабухина Н. А., 1966; Кишковский А. Н., Дозорцев В. Ф., 1968]. При этом создаются более благоприятные условия для выявления прямых рентгенологических симптомов язвенной болезни, а также для дифференциальной диагностики органических и функциональных процессов в двенадцатиперстной кишке.

Рис. 117. Постбульбарная язва двенадцатиперстной кишки (операция).

Прицельная рентгенограмма пи-лородуоденальной области при релаксационной дуоденографии.

Язвенный кратер имеет большие размеры, воспалительный вал у его основания выражен отчетливо.

Рентгенография в процессе исследования двенадцатиперст ной кишки является обязательной, так как только на серии рентгенограмм кишки удается выявить и убедительно документировать ма-. ленькую нишу. При клиническом подозрении на язву, когда во время обычного рентгенологического исследования не удается обнаружить нишу в желудке или луковице кишки, нужно особенно тщательно рентгенологически изучить состояние всей петли двенадцатиперстной кишки, чтобы не пропустить нишу в послелукович-ной ее части. Лишь убедительные данные о наличии ниши и рубцовоязвенной деформации делают рентгенологическое распознавание язвенной болезни максимально достоверным. Правильное распознавание язвенной болезни возможно лишь при глубоком общеклиническом обследовании больного с учетом результатов всех современных исследований, в том числе рентгенологического.

Послелуковичные язвы клинически проявляются упорными ноющими болями, отрыжкой, повышенной кислотностью желудочного сока, тошнотой, иногда рвотой и оккультными кровотечениями. Мужчины болеют в 7 раз чаще, чем женщины. Такие язвы локализуются чаще по внутреннему краю верхней горизонтальной или нисходящей части кишки, т. е. в непосредственной близости от головки поджелудочной железы. Сопровождаются нарушением тонической и моторной функции кишки (дистония и дискинезия), спазмом привратника и кишки в зоне расположения язвы, локальной болезненностью при пальпации. Размеры ниши колеблются в широких пределах. Воспалительный вал вокруг ниши и конвергенция складок обычно выражены отчетливо (рис. 117). Наружный контур кишки втянут. В процессе заживления таких язв может развиться рубцовый стеноз, сопровождающийся нарушением проходимости кишки. При локализации язвы вблизи большого дуоденально-

Рис. 118. Транспилорический пролапс слизистой оболочки выходного отдела желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки.

На рентгенограмме пилородуоденальной области (а) в основании луковицы определяется дефект наполнения с полициклическими контурами, сохраняющий срединное положение. Складки слизистой оболочки прослеживаются в зияющем привратнике. В горизонтальном положении на спине (б) слизистая оболочка возвратилась в желудок (релапс).

го сосочка может наблюдаться нарушение оттока в кишку желчи и поджелудочного сока.

Пенетр а ц и я. Чаще всего пенетрируют язвы задней стенки луковицы, а также послелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки. При этом воспалительно-деструктивный процесс распространяется на соседние органы — поджелудочную железу, желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, малый сальник. Клиническое течение язвенной болезни значительно ухудшается: появляются симптомы заболевания смежных органов, в которые наступила пенетрация, например, панкреатита, холецистохоланги-та и др. Интенсивность болей возрастает, они становятся постоянными, нередко опоясывающими, теряют закономерность связи с приемом пищи. Тошнота и рвота усиливаются.

Деформацию луковицы при язвенной болезни следует отличать от выпадения слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстную кишку (транспилорический пролапс).

Транспилорический пролапс встречается приблизительно в 0,5-1% рентгенологических исследований пищеварительного тракта. Может быть циркулярным и односторонним, а также отличаться по объему выпавших складок и степени их подвижности. Выпадение слизистой оболочки часто сопутствует гастриту и язвенной болезни. Клиническая картина зависит от течения основного заболевания, а также от возможного ущемления в привратнике (приступообразные боли) или изъязвления (кровотечение) выпада-

Рис. 119. Язва двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом (операция).

В вертикальном положении больного (а) желудок расширен, выходной его отдел и двенадцатиперстная кишка не контрастированы. В условиях двойного контрастирования (б) привратник зияет, аборальный отдел луковицы значительно сужен, хорошо виден язвенный кратер.

ющей слизистой оболочки с развитием вторичной анемии. Иногда отмечаются интенсивные, упорные, не связанные с приемом пищи боли. Нередко больные жалуются на вздутие и чувство тяжести в эпигастральной области, изжогу, тошноту, рвоту. Эти явления могут появиться внезапно и так же неожиданно прекратиться [Гвоздков А. В., Никифорова Н. Е., 1961; Мейгал Ю. А., 1968; Отеэ,

При рентгенологическом исследовании обычно выявляют характерную картину: дольчатый дефект наполнения, по форме напоминающий гриб, зонтик или цветную капусту, расположен центрально у основания луковицы, имеет четкие полициклические контуры, связан с привратником (рис. 118). Пилорический канал расширен; в нем нередко видна складка слизистой оболочки, переходящая из препилорического отдела желудка в луковицу. В отличие от язвенной деформация просвета луковицы при выпадении слизистой оболочки обусловлена не рубцовыми изменениями стенки, а пролаби-рующими складками, образующими нестойкий дефект наполнения у ее основания. При этом контрастное вещество проникает между дефектом наполнения и основанием луковицы, а края ее карманов как бы конвергируют к привратнику.

При прохождении перистальтической волны во время пальпации и дозированной компрессии пилородуоденальной зоны, а также

Рис. 120. Кольцевидная поджелудочная железа (операция).

На рентгенограмме желудка и двенадцатиперстной кишки в вертикальном (а) и горизонтальном (б) положениях больной 14 лет определяется циркуляционное сужение средней трети нисходящей петли. Контуры сужения ровные, в процессе исследования степень сужения кишки меняется. Вышележащие отделы кишки значительно расширены.

при повторных исследованиях форма, размеры и положение дефекта наполнения в луковице меняются в широких пределах вплоть до полного его исчезновения (вследствие вправления — релапса — слизистой оболочки в желудок) и повторного появления, подобно периодически выпадающему полипу на ножке. Эта изменчивость рент-

о о генологическои картины хорошо документируется с помощью серийной прицельной рентгенографии или рентгенокиносъемки [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968].

Выпадающая слизистая обычно хорошо видна в вертикальном и горизонтальном (на животе) положениях больного. Степень заполнения желудка при этом значения не имеет. Признаков стеноза нет, перистальтика обычно более активная, чем в норме. Циркулярное выпадение слизистой оболочки необходимо дифференцировать с мышечной гипертрофией привратника, а одностороннее — с выпадением в луковицу кишки полипа на ножке. Кроме того, важно исключить язвенный и опухолевый процесс (малый рак) в пилородуоденаль-ной зоне, а также ограниченный отек слизистой оболочки луковицы при дуодените. В последние годы для диагностики выпадения слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки стала применяться и гастродуоденоскопия [Малькиель А. И. и др., 1968].

С у ж е н и я просвета двенадцатиперстной кишки дифференцируют от стенозов, обусловленных опухолевым процессом, внелукович-ных (постбульбарных) язв кишки и кольцевидной поджелудочной железы [Выржиковская М. Ф., 1963; Рабухина Н. А., Саль-

ман М. М., 1966; Ефремов А. В., Эристави К. Д., 1969; Василенко В. X. и др., 1975; Сальман М. М., 1977; Schinz et al., 1967; Teschendorf, Wenz, 1977, и др.].

Для стенозов язвенной природы, располагающихся обычно в верхней половине петли кишки, характерны асимметричность формы, четкость и неровность контуров суженного участка, небольшая (1 -1,5 см) его протяженность, а также деформация рельефа слизистой оболочки с конвергенцией складок к нередко выявляемой рубцующейся язве (рис. 119). Сужения при кольцевидной поджелудочной железе редко достигают значительной степени, имеют протяженность 2-3 см, локализуются в верхней или средней трети вертикальной части двенадцатиперстной кишки, чаще вблизи большого дуоденального сосочка. Они имеют четкие, гладкие контуры, расположены обычно эксцентрично (рис. 120). Слизистая оболочка в зоне сужения представлена нежными, иногда продольно идущими складками. Эластичность стенок кишки сохранена, однако изменчивость формы и величины просвета суженного участка в процессе исследования ограничена размерами «кольца» и состоянием поджелудочной железы.

Указанные особенности рентгенологической картины, соответствующие конкретному патологическому процессу, лучше выявляются при дуоденографии в условиях искусственной гипотонии кишки. При этом, как правило, удается детально изучить зону сужения кишки, определить его степень и природу. Если же сомнения остаются, то прибегают к дуоденоскопии с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием биопсированного материала.

Тонкая и толстая кишка. Энтерит. Наиболее частое заболевание тонкой кишки. Может поражаться изолированно. Однако часто в процесс вовлекается не только тонкая, но и толстая кишка (энтероколит), а также желудок (гастроэнтероколит). Течение длительное, рецидивирующее. Болезнь проявляется расстройством стула, вздутием живота, урчанием, а также постоянными или схваткообразными болями.

При рентгенологическом исследовании определяется скопление газовых пузырей и жидкого содержимого на большом протяжении кишки. Рельеф слизистой оболочки нередко приобретает крупнопятнистый или мелкокрапчатый рисунок. Складки при этом отечные, расширенные, местами сглаженные (рис. 121). Тонус повышен. Спаз-мированные петли чередуются с расширенными (симптом изолированности петель). Перистальтика чаще усилена, пассаж бария ускорен или, наоборот, замедлен. В толстой кишке определяется избыточное количество газа и жидкого содержимого. Энтерит необходимо дифференцировать от туберкулеза кишечника, регионарного энтерита, дивертикулита.

Описаны неспецифические язвы тощей и подвздошной кишки, которые могут быть одиночными или множественными. Рас-

Рис. 121. Энтерит. Рельеф слизистой оболочки кишки изменен, местами имеет мелкокрапчатый рисунок. Тонус проксимальных петель повышен, дистальных — резко понижен.

полагаются они, как правило, циркулярно, на стороне, противоположной прикреплению брыжейки, и длинник их кратера может достигать 4 см [Spjut, Navarrete, 1973]. Перфорируют редко. Гистологическая картина аналогична наблюдаемой при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Возникновение этих язв связывают с сосудистыми нарушениями, синдромом Золлингера-Эллисона, а также с приемом внутрь таблеток хлорида кальция [Teschendorf, Wenz, 1977]. Распознавание их сопряжено с большими трудностями. Характерно сужение просвета кишки в зоне расположения язвы с пре-стенотическим расширением соседних петель. Большой, но неглубокий язвенный кратер может циркулярно охватить почти весь просвет кишки. Эти язвы дифференцируют от вторичных изъязвлений, при которых наряду с язвой имеются признаки основного заболевания.

Рентгенодиагностика колита основана на выявлении функциональных и морфологических изменений в толстой кишке. Применяется при неясных или сходных с другими заболеваниями клинических проявлениях колита, а также для определения локализации, протяженности и глубины поражения. Является одним из основных способов распознавания язвенного колита и его осложнений. Как правило, прибегает к искусственному контрастированию толстой кишки взвесью бария. Обзорную рентгенографию брюшной полости в условиях естественной контрастности применяют при подозрении на токсическую дилатацию толстой кишки или перфорацию толстокишечных язв. Чаще всего используют методику ретроградного заполнения кишки с помощью контрастной клизмы (ирригоскопия), так как для установления диагноза колита обязательно изучение рельефа слизистой оболочки. Методику двойного контрастирования применяют в фазе ремиссии заболевания для решения вопроса о характере и протяженности сужения просвета кишки, а также лучшего выявления псевдополипов. Исследование толстой кишки в условиях медикаментозной ее релаксации позволяет получить хо<

рис. 122. Хронический колит. Стойкий спазм поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишки (симптом шнура). Рельеф слизистой оболочки в этих отделах кишки изменен.

рошее изображение патологически измененного рельефа. Функциональное состояние кишки изучают через 24 ч после приема бариевой взвеси внутрь. При этом определяют пассаж и распределение содержимого по кишке,

ее тонус, смещаемость, формирование гаустр и др. Для одновременного контрастирования терминального отдела подвздошной и всей толстой кишки бариевую Взвесь (мл) дают внутрь дробно за 24, 15 и 9 ч до начала исследования.

При хроническом колите рентгенологически обнаруживают ускорение или замедление пассажа бария, беспорядочное формирование гаустр, спастические сокращения (рис. 122) пораженных участков кишки (симптом шнура, веревки), скопления жидкости и газа, набухшие складки слизистой оболочки, деформированный, нередко зернистый рельеф, мелкую зубчатость на контурах кишки и др.

Рентгенологические проявления начальных стадий неспецифического язвенного колита весьма скудны и лишены характерных черт. Обычно обнаруживают гипермотильность и спазм отдельных сегментов кишки, а также умеренное утолщение и нечеткость контуров складок слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса нарастает отек стенки, нарушается ее эластичность. Исчезает гаустрация. Контуры кишки становятся зубчатыми. Конфигурация и калибр складок слизистой оболочки меняются еще больше. Рельеф ее становится крапчатым, пятнистым. Выявляются язвенные ниши, которые могут иметь вид плоских углублений, окруженных инфильтративным валом, или мелких остроконечных выступов на контурах кишки.

В тяжелых случаях болезни рентгенологическая картина весьма демонстративна: пятнистость (мраморность) рисунка рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки, отсутствие или деформация гаустр, нечеткость, неровность или зазубренность контуров, неравномерное сужение и укорочение кишки, гипермотильность пораженных ее участков, а иногда и токсическая дилатация кишки. При распространенном псевдополипозе множественные дефекты наполнения придают изображению внутренней поверхности кишки мелко-или крупноячеистый вид (оно напоминает пчелиные соты, гранитную мостовую или панцирь черепахи). В далеко зашедших стадиях

Рис. 123. Неспецифический язвенный колит.

Рентгенограммы толстой кишки при тугом (а) и частичном (б) заполнении взвесью бария. Поражены все отделы кишки. Стенки ее ригидны, лишены гауетр. Контуры неровные, зазубренные.

колита может наблюдаться (в 55% случаев, по данным Бр^, Иа-уагге!е, 1973) поражение терминального отдела подвздошной кишки (ретроградный илеит). Суженная, укороченная, ригидная и лишенная гауетр кишка иногда напоминает водопроводную трубу (рис. 123). При перемене положения больного содержимое ее свободно перемещается. Внутренняя поверхность такой кишки выглядит гладкой, а многочисленные эрозии и язвы в ней могут рентгенологически не выявляться.

Пр и токсической дилатации на обзорной рентгенограмме живота обнаруживают резко выраженное местное или диффузное расширение толстой кишки, содержащей газ и жидкость, утолщение ее стенки, отсутствие гауетр. Иногда на фоне патологически растянутой кишки видны заполненные газом язвы в виде спикул или крапчатости стенки, а также признаки пенетрации их в субсерозный слой (тонкая полоска газа в стенке кишки). При перфорации язв выявляют свободный газ в брюшной полости или в забрюшинной (па-раректальной) клетчатке.

При се гментарном (регионарном) колите рентгенологическая семиотика в основном соответствует наблюдаемойг при диффузных его формах. Однако эти изменения выявляются на ограниченном протяжении или на нескольких сегментах, разделенных участками интактной кишки.

Неспецифический язвенный колит может осложняться перфорацией язв, профузными кишечными кровотечениями, рубцовыми де-

Рис. 124. Болезнь Крона (регионарный илеит). Терминальная петля подвздошной кишки неравномерно сужена, ригидна. Контуры ее неровные, мелкозубчатые. Рельеф слизистой оболочки изменен.

формациями и сужениями, параректальны-ми и паравагинальны-ми свищами. При хроническом течении заболевания возможно развитие рака. Рентгенологическое распознавание этих осложнений основывается на соответствующих симптомах. Колит чаще всего дифференцируют от неврогенных колопа-тий, бациллярной дизентерии, амебиаза.

Ориентируются на особенности клинических проявлений каждого из этих заболеваний, а также данные лабораторных и инструментальных исследований. Рентгенологическая картина имеет относительное значение. Велика роль дифференциальной рентгенодиагностики колитов и их осложнений и болезни Крона толстой кишки и злокачественных опухолей.

Болезнь Крона (регионарный энтерит, илеит, гранулематозный энтероколит) — хронический неспецифический воспалительный процесс, захватывающий чаще всего подвздошную и слепую кишку лиц преимущественно молодого возраста. Однако могут поражаться и любые другие отделы пищеварительного тракта. Средняя протяженность измененийсм.

Морфологические изменения при регионарном энтероколите в тонкой и толстой кишке сходны. Они проявляются утолщением всей кишечной стенки с неравномерным сужением просвета, образованием множественных язв различной глубины и протяженности, часто располагающихся в несколько рядов в поперечном и продольном направлениях, формированием внутренних и наружных свищей (особенно при поражении прямой кишки), трансформацией слизистой оболочки в виде многочисленных островков, которые в сочетании с язвами напоминают картину, наблюдаемую при полипозе (псевдопо-липоз). Возможны опасные осложнения — перфорация, массивное кишечное кровотечение, частичная кишечная непроходимость, а также развитие злокачественной опухоли на фоне основного процесса.

При рентгенологическом исследовании определяются неравномерные сужения просвета пораженного участка, которые чередуются с расширениями и даже нормальным диаметром кишки. Нередко суженный сегмент имеет вид шнура или струны. Контуры его неровные, нечеткие, зазубренные (рис. 124). В далеко зашедшей стадии может определяться выраженный стеноз, а также свищи между измененной кишкой и близлежащими органами. Пораженный сегмент кишки принимает вид ригидной цилиндрической трубки. Просвет вышележащих ее отделов при этом расширен. Сочетание глубоких, продольно и поперечно расположенных щелевидных (линейных) язв с островками измененной слизистой оболочки придает рельефу вид булыжной мостовой. При наличии крупных подушкообразных инфильтратов видны дефекты наполнения, не имеющие четких очертаний. Граница же между пораженным и неизмененным участками кишки прослеживается отчетливо. При вовлечении в процесс толстой кишки определяются ее деформация и укорочение, сглаживание га-устр, неравномерное сужение просвета.

Регионарный энтерит (энтероколит) дифференцируют от лимфогранулематоза, лимфосаркомы, туберкулеза и других заболеваний. При’ поражении правой половины толстой кишки исключают прежде всего туберкулез, рак, периаппендикулярный абсцесс, а при левосторонней локализации процесса — колит, рак, дивертикулит. В неясных случаях прибегают к фиброколоноскопии, во время которой обнаруживают очаговые изменения с наличием изолированных язв, чередующиеся с участками нормальной слизистой оболочки кишки.

Туберкулез кишечника. Возникает, как правило, вторично при наличии специфического очага в легких, почках, костях или половых органах. Распространяется в основном гематогенно, реже — путем заглатывания мокроты, содержащей туберкулезные микобактерии. При наличии язвы двенадцатиперстной кишки инфекция легче задерживается в ее кратере. Туберкулезом чаще поражаются терминальные петли подвздошной кишки и проксимальный отдел толстой (85-90%).

Различают язвенную, гипертрофическую, или опухолевидную, стенозирующую и смешанную формы туберкулезного поражения кишки. Наиболее часто встречается язвенная ниша. Язвенный инфильтрат не имеет четких границ, поверхность его мелкобугристая. Для первичного туберкулеза более характерны опухолевидные образования кишечной стенки. Течение процесса длительное, хроническое.

Пораженный отдел кишки деформирован, имеет неровные, зубчатые контуры. Нормальная картина рельефа слизистой оболочки при этом отсутствует. Складки неравномерно утолщены, прерывисты, местами сглажены или, наоборот, имеют вид полипоподобных и подушкообразных возвышений, придающих рельефу ячеистый или пятнистый рисунок. Илеоцекальный клапан неравномерно утолщен или разрушен, илеоцекальный переход обычно зияет. Слепая кишка причудливо деформирована. По ходу пораженной кишки видны отдельные перетяжки, сужения. Кишка становится ригидной и при тугом заполнении и раздувании газом полностью не расправляется.

Вследствие перитонеальных сращений смещаемость кишки ограничена. Длинник кратера туберкулезной язвы располагается обычно перпендикулярно продольной оси кишки. Однако эти язвы редко бывают циркулярными. В ранних стадиях язвенного поражения слепая и восходящая кишка спастически сокращается, быстро изгоняя введенную бариевую взвесь (симптом Штирлина). Однако этот признак не является патогномоничным.

Гипертрофическую форму туберкулеза, сопровождающуюся утолщением стенки кишки, очень трудно отличить от регионарного энтерита (болезнь Крона). Однако при туберкулезе толстая кишка вовлекается в процесс значительно больше, чем терминальный отдел подвздошной. Кроме того, складки слизистой оболочки грубее и язвы более крупные, чем при регионарном энтерите. В отличие от болезни Крона стеноз илеоцекального перехода при туберкулезе, как правило, не наблюдается. Сочетание поражения кишки с бациллярным туберкулезом легких и наличие микобактерий в кале облегчают правильную диагностику.

Рубцово-спаечные процессы. При проведении внутригрупповой дифференциальной диагностики спаечных и рубцовых изменений кишечника можно придерживаться схемы 37.

Спаечный процесс возникает преимущественно в зоне локализации воспаления — в самой кишке или в соседних с ней орга-

Рис. 125. Постбульбарная язва, осложненная субкомпенсированным стенозом двенадцатиперстной кишки (а). Прицельная рентгенограмма в горизонтальном положении больного на животе после приема аэрона (б).

нах. Рентгенологическими признаками спаечного процесса являются ограничение или отсутствие смещаемости петель кишки при пальпации и перемене положения тела больного, нарушение нормальной конфигурации кишки (например, гаустрации толстой кишки) при сохраненном, хотя и деформированном, рельефе слизистой оболочки, различной степени сужение просвета, а также замедление пассажа бариевой взвеси. При этом обычно отмечается деформация соседних с кишкой органов.

Спаечный процесс нередко вызывает перекручивания, перегибы и сращения пораженных отделов кишки с соседними органами. Если же он возник на почве перенесенных операций или ранений живота, то имеет место и фиксация кишечных петель с брюшной стенкой, что отчетливо определяется во время полипозиционного исследования.

Для перидуоденита язвенного происхождения характерны изменения луковицы, принимающей причудливые формы (трилистника, пламени свечи, песочных часов) с образованием сужений и дивертикулоподобных выпячиваний (карманов). Контуры ее при этом неровные, зубчатые, смещаемость ограничена. При переходе рубцово-спаечного процесса с луковицы на область привратника форма его меняется: он изгибается, укорачивается и смещается, располагаясь эксцентрично по отношению к луковице. Пршязве привратника эксцентричность его идет в направлении антрального от дела желудка. При внелуковичных язвах деформации подвергается зона верхнего изгиба и верхней половины нисходящей части кишки. Возникающие при этом сужения (рис. 125) асимметричны, а протяженность их не превышает 1 -1,5 см. Рубцово-спаечный процесс может приводить к укорочению кишки в продольном направлении, а также к деформации соседних с ней органов. Эти изменения отчетливо обнаруживаются при обычном полипозиционном рентгенологическом исследовании кишки и особенно в условиях искусственно созданной ее гипотонии.

При переходе патологического процесса на соседние органы рентгенологическая картина перидуоденита дополняется соответствующими признаками перихолецистита, перигастрита или периколита, выявляемыми при контрастном исследовании этих органов. При сопутствующем перидуодениту перихолецистите почти всегда имеют место правостороннее смещение двенадцатиперстной кишки, деформация фиксированной спайками стенки и сужение просвета в зоне сращения кишки с пузырем.

При перидуодените любой этиологии необходимо тщательно исследовать не только двенадцатиперстную кишку, но и желчевыводящие пути, антральный отдел желудка, поджелудочную железу и правую половину толстой кишки. Исследование должно быть поли-позиционным с применением серийной прицельной рентгенографии. При необходимости его дополняют дуоденографией в условиях искусственной гипотонии, холецистохолангиографией или ирригоскопией. Изменения формы и положения двенадцатиперстной кишки при перидуодените следует отличать от деформаций, обусловленных давлением на стенку кишки увеличенного жёлчного пузыря, головки поджелудочной железы, печени, раздутой газом кишки, опухоли брюшной полости и другими причинами, а также от различного рода спастических деформаций.

Стеноз двенадцатиперстной кишки возникает наиболее часто при язвах пилородуоденальной зоны и послелуковичных язвах на почве преимущественно рубцовых процессов, сочетающихся с перигастритами и перидуоденитами. Обычно при язвенном стенозе в формировании сужения принимают участие не только рубцовые, но также спастические и воспалительные процессы. С целью снятия функционального компонента и установления степени именно органического сужения и его протяженности, а также создания более благоприятных условий для выявления основного рентгенологического симптома активного язвенного процесса — ниши необходимо применять соответствующие фармакологические препараты, снимающие спазм й вызывающие искусственную гипотонию (1 мл 0,1% раствора атропина подкожно или внутривенно, 3-6 мл 0,1% раствора метацина подкожно или внутримышечно) или уменьшающие отек слизистой оболочки (адреналин, пирамидон).

Периколит сопровождается деформацией и изменением обычного положения кишки, нарушением ее подвижности, образованием перегибов, а также сужением просвета, замедлением пассажа содержимого, метеоризмом. При этом соседние петли кишки могут быть фиксированы спайками. Возможны также сращения кишки с передней брюшной стенкой или смежными органами.

Возникающие при сращениях перегибы и сужения кишки могут быть резко выражены и приводить к частичной и даже полной непроходимости. При спаянии соприкасающихся стенок двух соседних петель они могут образовать нерасправляющуюся во время исследования «двустволку» (болезнь Пайра). Характер подобной деформации лучше определяется в условиях двойного контрастирования. Необходимо тщательно изучать состояние рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок, особенно в зоне деформации и перегибов кишки. Хотя в подобных случаях складки слизистой оболочки деформируются, перекручиваются и изменяют обычное направление, они прослеживаются на всем протяжении, не обрываясь, чего не наблюдается при опухолевом процессе. В пользу спаечного процесса свидетельствует также отсутствие ригидности стенки кишки, свойственной злокачественному поражению.

Рубцовые сужения кишки могут возникнуть на почве воспалительно-деструктивных процессов, а также после оперативных вмешательств, ранений, ожогов слизистой оболочки в результате лечебных клизм и т. д. Клинически они проявляются нарушением проходимости различной степени. Во время рентгенологического исследования обнаруживают сужение просвета пораженного сегмента кишки, которое плавно, без резких границ переходит в неизмененную кишку. Контуры сужения ровные, четкие. Рельеф слизистой перестроен, но признаков деструкции слизистой оболочки кишки нет. Прилежащие к сужению края стенки кишки эластичны. Выраженность престенотического расширения кишки зависит от степени имеющегося сужения ее просвета. Все это, как правило, позволяет исключить опухолевую природу сужения.

Рекомендуем к просомтру

* www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.

Компьютерная томография

Основы МРТ

Атлас

Клиническая медицина

Диагностика

Oncology and radiology

Нейрорентгенология

Современные виды томографии

Литература по медицине

Copyright © 2018, Компью́терная томогра́фия

Источник: http://www.kievoncology.com/differencialnaya-rentgenodiagnostika-v-gastroenterologii/vospalitelno-destruktivnye-zabolevaniya-kishechnika.html